经皮椎弓根钉置入技术

经皮椎弓根螺钉置入技术贺州广济骨科医院脊柱外科朱福良无需椎旁肌肉的剥离，避免术后出现椎旁肌的失神经失血管化。经皮椎弓根螺钉固定（PPSF）的优势：经皮椎弓根螺钉内固定术的主要适应证:①退行性腰椎间盘突出症伴节段腰椎不稳者;②Ⅰ、Ⅱ度以内的腰椎滑脱症;③大多数A型(压缩型)和部分B型（牵张型）胸腰椎骨折；④以神经根管狭窄为主要表现的椎管狭窄症；⑤部分胸腰椎结核。相对手术禁忌证：①严重的骨质疏松的患者；②中重度的腰椎或胸腰椎脊柱侧凸患者；③椎弓根发育不良患者；④术前定位不明确的患者；⑤其他如：峡部裂，椎体滑脱Ⅱ度及以上等。相关的术前准备：标准的脊柱正侧位片、CT的平扫及矢状位扫描片，可透视操作节段正侧位的手术床及清晰的C臂X光机，术者有熟练的开放椎弓根螺钉置入技术经验和基础。常用的经皮椎弓根螺钉产品：DePuy公司的Viper系统1代及2代；Medtronic公司的Sextant系统；Stryke公司的Mantis系统；国产威高公司的UPASSII系统等。患者体位：俯卧位，使用可透视床，软垫保护锁骨、胸壁及髂棘。透视定位：首先利用正位和侧位透视辨别和定位正确的节段；调整C臂，确保位于目标节段的正确位置，确认正位上目标节段的上终板的前后缘重叠成一条线，上下终板保持平行，棘突位于椎弓根连线的中点。用3根细克氏针定位目标节段的双侧椎弓根体表投影位置，克氏针交叉点投影位置位于椎弓根体表投影（“猫眼”或“泪滴”）外侧缘中点。切口：标记点旁开至少1cm做1.5cm左右的切口，切开皮肤及深筋膜；（根据患者肥胖程度及体型调整旁开距离，皮肤切口可选择横行或纵行，深筋膜切开纵向切开）。透视穿刺：引导穿刺针进入上关节突和横突相连处的进针点，将穿刺针尖端轻敲入目标节段的骨性结构，穿破皮质即可，切勿过深，正位透视下穿刺针尖位于椎弓根外侧缘中点。行侧位透视见穿刺点及角度无误，继续继续拧入穿刺针，使其正位下到达椎弓根中点位置，但是不能超过3/4，继续拧入穿刺针，侧位进入椎体后缘，正位透视不能超过椎弓根内侧缘。（注意穿刺针刻度，进入2cm后，穿刺针的尖端应该穿过椎弓根，进入了椎体。）置入导丝:移除穿刺针内芯,选择钝头导丝,将导丝插入穿刺针内。直至超出穿刺针尖部以获得骨性固定，持针器固定导丝，再持续入1cm。正侧位透视确保导丝，没有穿破椎弓根或椎体前壁。（可选择带刻度导丝或在导丝上行5mm一刻度标记，术中可用这些标记监控无意间的导丝拧入或旋转，特别是在骨质疏松的患者，多节段置钉最好置入螺钉前先在所有节段置入导丝。）扩张及丝攻：先持针器夹持住导丝，边旋转边后退移除穿刺针，防止导丝被针管带出。逐级置入扩张套筒保护软组织后，保留外扩张套筒，开口后置入丝攻进行攻丝，注意查看丝攻上的深度和导丝上的垂直标记，以避免不经意的过度拧入和旋转，丝攻上的深度标记，可以用来确定螺钉长度，移除攻丝，操作过程持针器固定导丝防止导丝滑出或随攻丝深入穿破椎体前壁。建议透视以监控丝攻进入的深度，并确保导丝没有不经意前移，使用球探，沿导丝周围探测椎弓根是否完整。（不要攻丝至导丝尖端，因为骨质会挤入丝攻远端孔内，导致导丝无法把持骨质后松脱。导丝可能会和丝攻一起不经意移位。使用时注意不要折弯或扭曲导丝，个人习惯使用比螺钉直径细0.5厘米的丝攻）。置入螺钉：将装配好的螺钉使用上钉器顺时针拧入至骨面，手感已无法再拧入，侧位透视监测螺钉深度，拧入螺钉时仍用持针器夹持导丝固定防止随螺钉深入，螺钉进入椎体后即可移除导丝。（使用万向螺钉时拧入无法再进时可回旋螺钉半圈，避免螺钉尾部完全贴合骨面失去万向功能，单节段手术时，确保螺钉尾部一致。多节段手术时，螺钉尾曲线要和钛棒曲线一致）。安装连接棒：选择长度合适的钛棒可根据生理弧度进行预弯，持棒器的杆位于螺钉大叶片之间，先置入另一端螺塞并预紧。松开持棒器顶端孔内的紧固件，向远端移动持棒器，使其与连接杆脱离并取走，锁紧螺帽。（C臂透视正侧位可确定棒的位置）操作技术注意事项小结：A、术前规划及准备必须严格把握手术适应证，完善术前影像学检查，特别是需治疗节段的CT平扫及矢状位重建，这样通过不同影像学的检查可以在术前规划时预估选用螺钉的直径及长度，以及明确患者有无椎弓根变异；B、强调经皮椎弓根螺钉置入必须在透视引导下完成，标准正侧位检查准确定位螺钉置入点和监控螺钉置入轨迹,才能避免错误放置导致神经损伤，置入螺钉后正位透视螺钉尾部绝对不能超过椎体中线。操作技术注意事项小结：C、行单向经皮椎弓根螺钉固定时,在冠状面和矢状面上,应保持2枚螺钉的尾端在同一水平面上，否则将导致钉棒置入的困难与错位。手术操作视频谢谢大家！