围手术期处理--最新课件

围手术期处理秦皇岛市第二医院神经外科刘宝江学习目标1.掌握：围手术期的一般准备工作和术后常规处理方法。2.熟悉：术后早期病情监测和常见并发症的处理。3.了解：怎样制订手术方案和常见疾病的术式。什么是围手术期•1.围手术期：围绕手术治疗过程中的一段时间。•包括：术前-术中-术后三阶段。接受手术开始到术后基本康复的整个过程。•术前评估、制定方案、术中精细操作、术后仔细观察、处理并发症，安全度过围手术期。•2.依据时限性-手术分类：•1）急症手术：病情急、危、重，立即做，如开放伤口、大出血、肠破裂。•2）限期手术：短期准备后手术，如恶性肿瘤•3）择期手术：术前充分准备、适当时机手术，如疝修补、甲状腺瘤手术第一节术前准备•手术前准备内容：病人评估、制定手术方案、病人及手术人员、相关技术和特殊器械的准备工作。•一、制定手术方案•是否需要手术治疗，是否具备手术的适应症、禁忌症，权衡利弊再定夺。•1.手术适应症：该疾病适宜手术，手术疗效好于其他方法或非治疗（畸形的矫正）。•手术疗效：综合效果，主要是手术结果，短期的、远期的结果（生存期、生存质量）、手术及恢复期时限。•2.手术禁忌症：患者并存疾病、全身状况、重要脏器功能，主要是心、肺、肝、肾及血液系统的功能状态，大、中型术前认真、准确评估，密切相关手术风险。主要是：既往病史、治疗及目前状况；体格检查；辅助检查。进行综合评估。第一节术前准备•3.制订手术方案•1）确订手术方式•如何治疗处理病变，一种或多种方式，合理选择，如胃癌手术-胃大切、全胃切除、联合脏器切除等，如何清扫淋巴结，权衡利弊再定夺。•2）术中情况估计及处理对策•一套或准备多套方案，越充分越详细，越合理，术中处理越得心应手，不怕做不到，就怕想不到。•3）选择麻醉方法•根据术式、病情选择，原则：操作方便、止痛效果好、手术安全、并发症少。与麻醉师沟通。第一节术前准备•二、一般准备•1.心理准备•消除患者、家属的恐惧焦虑紧张。履行书面手术、麻醉知情同意书，本人或委托家属签字。•2.全身状况•术前纠正贫血，水电解质、酸碱紊乱、低蛋白营养不良等，促进愈合，避免严重感染。•3.适应手术后变化的准备•术前2周戒烟，如何做深呼吸及正确咳痰，术前适应床上排大小便，防尿潴留、便秘。•4.预防性应用抗菌素•1）肠道、尿路手术；2）大型复杂手术；关节置换、开颅等；3）污染手术；4）复杂外伤、严重烧伤；5）需植入人工制品手术；6）脏器移植手术。给药：术前0.5--2小时，或麻醉开始时；手术超过3小时或失血量大于1500毫升，术中可追加分次剂量。第一节术前准备•二、一般准备•5.胃肠道准备•术前12小时禁食、4小时禁水，防术中术后呕吐误吸窒息、吸入性肺炎。胃肠道手术前1--2日流质饮食。结肠、直肠术前行肠道准备，饮食控制、清洁灌肠、口服泻药、肠道抑菌药物。•6.手术前夜•如发热、月经来潮、除急症手术外，应推迟手术。•7.手术当日及入手术室前的准备•1）排空膀胱或留置尿管；2）胃肠道手术多需留置胃管；3）麻醉前给药，阿托品，苯巴比妥钠；4）病历、X线、CT片等资料带入手术室；估计失血较多或贫血者，术前交叉配血试验，备血。•4.预防性应用抗菌素•1）肠道、尿路手术；2）大型复杂手术；关节置换、开颅等；3）污染手术；4）复杂外伤、严重烧伤；5）需植入人工制品手术；6）脏器移植手术。给药：术前0.5--2小时，或麻醉开始时；手术超过3小时或失血量大于1500毫升，术中可追加分次剂量。第一节术前准备•三、特殊患者的术前准备•1.高血压•血压控制在180/100mmHg以下考虑手术，降压药应用到手术日晨，停药后容易反跳，不易处理。•2.糖尿病•整个围手术期处于应激状态，并发症、发生率和死亡率较无糖尿病者高。•术前处理：•1）仅以饮食控制病情者，不需要特殊准备。•2）口服降糖药者，继续服用至术前日晚，；如服用长期降糖药，术前2--3日停药。禁食病人，需静脉输葡萄糖+胰岛素，维持血糖轻度升高状态•3）平时应用胰岛素者，术前应用葡萄糖+胰岛素维持正常糖代谢，术日晨停用胰岛素。•4）伴有酸中毒者，需急症手术，术前应尽可能纠正。第一节术前准备3.心脏疾病•1）长期用利尿剂者，术前注意纠正低钠低钾。否则易发生心律失常和休克。•2）频发心率失代偿者必须纠正后手术•3）心衰竭患者最好在衰竭控制3--4周手术。•4）心肌梗死后半年无明显症状，无显著心律失常才适宜手术。•4.肝脏疾病•1）保持血浆蛋白正常水平，术前补充营养、多种维生素，维生素K等。•2）避免肝损害药物•3）肝功能损害较严重者，保肝治疗，恢复后手术。•5.慢性呼吸系统疾病•控制感染，解痉、雾化吸入、排痰、引流•6.肾疾病改善肾功能，避免血管收缩剂和肾损害药物。第二节术后处理•不同部位、不同类型手术风险不同，重要脏器及高龄患者手术风险大，麻醉恢复期、术后早期为风险高发期。•一、术后早期病情监测•手术创伤、麻醉药物、肌松剂、神经阻滞剂作用未完全消失，容易发生气道阻塞、呕吐、误吸、循环功能不稳定。需进行呼吸、循环功能监测。多应用无创检测仪器。•1.血压监测：早期波动大，测压时间间隔应短，平稳后延长间隔时间。•2.心电监测：动态连续心率、心律监测，心肌缺血、心律失常，必要时加做常规心电图。•3.呼吸功能监测：•1）呼吸监测：呼吸频率、幅度、状态有无困难、干湿啰音•2）血氧监测：脉搏血氧饱和度（SPO2）：无创，指、趾末端监测，便捷。常规监测指标。血气分析：动脉血气分析，血氧分压，酸碱平衡指标监测。采集动脉血进行化验。•3）呼吸机监测：上呼吸机辅助呼吸，潮气量，气道压，氧浓度等•4.尿监测：尿量，留置尿管，少于30ml/小时需查明原因处理。第二节术后处理•二、一般处理•1.体位•全麻未清醒应去枕平卧位，头偏向一侧，防呕吐物、分泌物误吸窒息、肺炎。•椎管内麻醉：去枕平卧6小时，防低颅压头痛。•颈胸部多高半坐卧位，利于呼吸引流。腹部手术后多低半卧位，减少腹壁张力。体位以患者舒适，利于内脏生理活动为原则。•2.饮食与补液•1）局麻术后饮食一般不限制。2）全麻非胃肠道手术，术后6小时无恶心呕吐可给流食，后半流、普食•3）胃肠道手术：禁食1-2天，第3日肛门排气后进饮食，清流开始。禁食期间补液、水电解质、营养。•3.活动：术后尽早活动，除心衰、休克、严重感染、出血、极度虚弱外。伤口远端--近端，床上--床下，室内室外。利于：1）增加肺活量，减少肺感染；2）促进血液循环，防下肢静脉血栓肺栓塞；3）利于肠道、膀胱功能恢复第二节术后准备•三、常见不适症状处理•1.疼痛•术后24小时内最疼，小手术可口服止痛药。大手术后1-2日内，应用吗啡、哌替啶，4-6小时重复。镇痛泵效果更好。利于休息睡眠。•2.恶心、呕吐•1）麻醉反应最常见。2）持续不止，考虑水电解质、肠梗阻、胃扩张。可用胃复安。•3.腹胀：腹部术后胃肠道蠕动受到抑制，积气较多，2--3日后恢复，不需特殊处理，严重者可胃肠减压、肛管排气、针灸、理疗；•腹胀严重无肠鸣音：可能腹膜炎、或其他原因的肠梗阻、肠麻痹，如伴有腹胀阵发性绞痛、肠鸣音亢进、气过水声、金属音，提示粘连性肠梗阻或机械性肠梗阻。保守治疗无好转，可能需手术治疗。•4.呃逆:暂时性多见，神经中枢或膈神经受刺激引起，采用镇静、解痉、压眶上缘、抽吸胃潴留液体、短时吸入二氧化碳。顽固性呃逆，膈下感染、胃扩张、腹膜炎等，刺激激惹膈肌，行相应处理。第二节术后准备•二、常见不适症状处理•5.尿潴留•容易引起尿路感染的主要原因，多见不习惯床上排尿者，肛门手术、椎管麻醉。术后8小时未排尿，检查有尿潴留者下尿管保留或导尿。可热敷、按摩膀胱区，效果不明显及时导尿。导尿量超过500毫升，应留置尿管1周。前列腺肥大、高龄男性、盆腔手术者，留置尿管一段时间防尿潴留。第三节常见并发症的防治•一、常见症状•1.发热：•手术后机体对创伤的反应可引起发热，略升高，一般不超过38.5度。临床上称为吸收热或外科热，1-2日恢复正常。无需特殊处理。高热需要物理或药物降温，查找发热原因。•2.窒息：•术后早期与全麻未完全清醒，体位不当，术前急诊手术未禁食；术后无胃肠减压等。•预防：避免未完全清醒时离开手术室、复苏室；体位取侧卧位，头偏向一侧；或偏向一侧，利于呕吐物吐出，避免窒息误吸。床旁备吸引器，一旦误吸窒息，立即清除口腔、气管内异物，稳定后气管镜吸痰。•3.手术后出血：•病人凝血机制障碍，术中止血不彻底、血管结扎不牢固•常见：引流管引出新鲜血液，或者胸部、腹部B超检查、穿刺；胸腔引流管引流出200ml/小时，持续3小时，提示活动性出血，X线片检查。•术后活动出血较多者，输血，扩容，止血，必要时手术止血。。第三节常见并发症的防治•一、常见症状•4.切口感染与裂开：•感染：•清洁切口或可能污染的切口发生感染。•原因：细菌侵入、切口血肿、异物、缺血、全身抵抗力下降•术后3-5日，早期切口红肿热痛，体温升高。抗生素、理疗。•后期脓肿形成：需拆线、敞开引流，换药。抗生素。•预防：严格无菌操作、减少异物坏死组织残留、缝合严密不留死腔•切口裂开：•见于腹部。肢体仅关节区域，•原因：老年体弱、营养不良、缝合技术欠缺、腹腔压力升高•表现：切口流出血液、肠管、网膜脱出。全层裂开、皮肤完好皮下裂开•处理：全层裂开可重新消毒手术室再次缝合，小范围者可蝶形胶布固定。后期切口疝可行疝修补手术。第三节常见并发症的防治•一、常见症状•5.肺部感染、肺不张：•见于：胸部、上腹部手术、长期吸烟、慢性支气管炎者•原因：术后支气管内分泌物增多，伤口疼痛影响排痰•预防：术前2周戒烟、胸部手术术前练习腹式呼吸、腹部手术练习胸式呼吸、增加肺通气。术前控制呼吸道感染后再手术。术后深呼吸、咳痰，拍背排痰。术后尽早翻身、下床活动•治疗：抗生素、雾化吸入、祛痰药物，乏力者气管镜吸痰、或气管插管、气管切开•6.下肢深静脉血栓、肺栓塞：•见于：老年人•原因：长期卧床、下肢静脉血流缓慢、回流不畅、脱水、血液浓缩、多次下肢静脉穿刺、输注高渗液体、刺激性药物•表现：肢体肿胀、疼痛、浅静脉扩张•预防：术后早期床上活动、卧床期间加强踝关节屈伸活动，促进静脉回流，有高凝危险者：预防应用小剂量肝素或口服华法林抗凝剂第三节常见并发症的防治•一、常见症状•治疗：已发生深静脉血栓者，卧床休息、抬高患肢。制动。发生血栓一周内，溶栓治疗，溶栓前需先放置下腔静脉滤器（介入治疗），防栓子脱落肺栓塞。或手术取栓。•肺栓塞：•大部分来源于下肢深静脉血栓。肢体制动、血凝增高因素引起。•表现：轻者、胸闷、胸痛、气短、咳血、•重症者、呼吸困难、口唇发绀、低氧血症或呼吸衰竭•注意：发生率不高，但死亡率很高，高度重视。•预防：预防下肢深静脉血栓•治疗：溶栓、抗凝，呼吸、循环支持治疗，呼吸机等第三节常见并发症的防治•一、常见症状•7.尿路感染：•原因：长期留置尿管、尿潴留，可逆性引起膀胱炎、肾盂肾炎•预防：术后指导病人尽早自主排尿•治疗：抗生素、尿量充分、尿路通畅•留置尿管遵循无菌操作，留置时间不宜过长。•二、常用导管及引流管的管理•1.胃肠减压管：•胃肠减压：经鼻将胃管插入胃腔，利用负压和虹吸作用，将积聚于胃肠道的气体及液体吸出•作用：减轻术后的腹胀、缝线张力、切口疼痛，利于愈合•注意：1）防阻塞，保持通畅；观察引流量及性质；2）术后24小时内，胃液多呈现暗红色，如有鲜血引出，止血处理；3）减压期间口服药者，研碎调水后胃管注入，闭管半小时；4）拔除：术后2-3天，指征需肠蠕动恢复、腹胀消失、肛门排气第三节常见并发症的防治•二、常用导管及引流管的管理•2.胸腔闭式引流管：•目的：胸腔术后常规放置，利于气体、液体、脓液排出，利于肺复张、减轻胸内压力，消除残腔。•注意：1）保持低位引流，水封瓶置于胸部水平下60cm以下；2）胸管与皮肤、中间玻璃管、水封瓶的接头必须牢固固定，防脱落；3）更换引流瓶时，注意无菌操作，将近段胸管用止血钳夹闭，防气体进入引起气胸；4）注意引流通畅，检查水封瓶的管中水柱波动情况即可确定是否通畅；5）胸腔引流管无气体、液体排出，体检、胸部X线