神经系统查体(2)

第十二节神经系统检查临床场景1、当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？2、当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？3、当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？还是应该做脑CT?还是应立即脱水降颅压处理？需要的器具叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体神经系统家检查包括意识状态脑神经运动神经感觉神经神经反射自主神经检查一、意识状态检查清醒度和注意力定向力记忆力语言功能计算力1.清醒度和注意力清醒度：对刺激的反应能力注意力:正数6位数(538792)倒数4位数意识障碍？2.定向力时间、地点、人物定向力纪录方法:人物:“他是医生”地点:“在医院”但不知道在那家医院时间:“2004年……”但不知几月几日3.记忆力近记忆:首先告诉患者3个东西，请其记住，3～5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期)4.语言功能自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。理解力:患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力:让患者叫出常见物体的名字复述能力:患者能否重复医生说的简单词句1、运动性失语：语言运动中枢受损（主侧半球的额下回后部）支配着人的说话----不能表达，可以理解2、感觉性失语：语言感觉中枢，位于主侧半球颞上回后部。支配理解能力-----可以表达，不能理解3、混合性失语------不能表达，不能理解失语症类型Eg：100-7=?93-7=?86-7=?…5.计算力二.脑神经脑神经12对意义：用于颅脑损害的定位按顺序检查，避免漏诊1、嗅神经（1）方法:醋、酒、烟等（2）意义嗅觉改变见于创伤、前颅凹占位病变。鼻粘膜炎症及萎缩禁用刺激性气味除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经2、Ⅱ-视神经（1）视力（第五节）（2）视野方法结果判断视野计意义：视神经通路损害（3）眼底检查（第五节）视力检查视力表数指指动光感全盲无3、Ⅲ–动眼神经Ⅳ-滑车神经Ⅵ-展神经--------眼球运动神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔光反射(直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射4、V–三叉神经----混合神经运动纤维：检查颞肌和咀嚼肌力量感觉纤维：面部皮肤、鼻、咽口粘膜异常：咀嚼肌张力减弱或萎缩，见于一侧三叉神经运动纤维受损。检查角膜反射5、VII–面神经观察两侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角是否对称病人做下列动作:---左右是否对称皱眉、皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿异常1：周围性面痰：患侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨病侧漏气。2：中枢性面瘫：健侧下半部分面肌无力、鼻唇沟变浅、口角下垂，皱额、闭眼无影响。周围性面瘫中枢性性面瘫6、VIII–听神经听力检查前庭功能检查Weber试验Rinne试验7、IX–舌咽神经X–迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。测咽反射意义：一侧神经受损，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧；舌后1/3味觉减退为舌咽神经功能受损。8、XI–副神经观察胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头结果判定：副神经受损一侧肌张力减退9、XII–舌下神经观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜意义：单侧舌下神经麻痹，舌伸向患侧偏斜，见于脑血管病变；双侧舌下神经麻痹，舌不能伸出口外，伴语言及及吞咽困难。三.运动系统观察能否自主运动患者的姿势是否有肌肉萎缩步态（一）肌张力（muscletone）嘱患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩关节伸、屈患者的膝、踝关节.正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。观察阻力增高（肌张力高）阻力降低（肌张力低）肌张力增高类型病灶定位折刀样---上运动神经元(锥体束系统)铅管样---基底节(锥体外系统)（二）肌力(musclepower)嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时需双侧对比。肌力分级从0～5级。肌力分级分级描述0级无肌纤维活动1级有肌肉活动，无关节运动2级有关节运动，但不能抵抗重力3级可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4级可以抵抗阻力，但较正常差5级正常肌力异常情况--------瘫痪1、分类完全瘫痪：肌力消失不完全瘫痪：自主运动时肌力减退2、常见名称---部位和组合单瘫：单一肢体瘫痪---脊髓灰质炎偏瘫：一侧肢体瘫痪---中枢神经系统疾病截瘫：双下肢瘫痪---脊髓疾病交叉瘫：一侧脑干损害—同侧周围性脑神经麻痹、对侧肢体中枢性偏瘫上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射亢进减弱肌张力增高下降瘫痪痉挛性驰缓性（四）去脑强直去脑强直（decerebraterigidity）去皮层强直（decorticaterigidity）(五)不随意运动1、震颤静止性震颤：帕金森病姿势性震颤：甲亢、焦虑、肝昏迷等。动作性震颤：小脑疾病2、手足搐搦：低钙血症、碱中毒3、舞蹈样运动：儿童脑风湿性病变（六）共济运动1、共济失调（ataxia）:小脑、前庭神经及椎体外系等结构发生改变时，动作协调发生障碍。2、检查方法指鼻试验指指试验轮替动作跟膝胫试验、昂伯氏征共济失调类型定位肢体共济失调小脑半球及其联系通路(指鼻试验、轮替运动)躯干共济失调小脑蚓部及其联系通路(昂伯氏征)四.感觉功能检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围1.浅感觉痛觉：注意有无痛觉过敏、减退、消失与范围等改变，痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损温度觉：温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损轻触觉：触觉障碍见于脊髓后索病损2、位置觉握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.分别演示上、下的位置嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。3、振动觉将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。感觉平面五.神经反射检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射强度和敲击力量有关，因此敲击力量要适中病人紧张影响腱反射检查时，可嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。纪录时用0～4个“+”描述反射强度。腱反射敲击手法1.深腱反射：刺激骨膜、肌腱引起的反射腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反射减弱2+or++正常3+or+++反射增强，无阵挛4+or++++反射增强，有阵挛深腱反射的定位反射涉及的神经根肱二头肌颈5～6桡骨膜颈6肱三头肌颈7～8膝反射腰2～4踝反射骶1肱二头肌反射肱三头肌反射桡反射膝反射跟腱反射2、病理反射病理反射（锥体束征）：锥体束病损及休克、昏迷时大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。Babinski征Oppenheim征病理反射BabinskiOppenheimGordon3、浅反射：浅反射：刺激皮肤和粘膜引起的反射。包括：角膜反射腹壁反射提睾反射意义1、角膜反射：直接反射消失、间接反射存在—该侧面神经瘫痪（传出障碍）直接、间接反射都消失—三叉神经病变（传入障碍）完全消失—深昏迷病人意义2、腹壁反射上部反射消失—胸髓7～8节段病损中部反射消失—胸髓11～12节段病损双侧上、中、下全部消失—昏迷、急腹症病人一侧反射消失—同侧锥体束病损意义3、提睾反射双侧反射消失—腰髓1～2节段病损一侧反射减弱或消失—锥体束病损4.脑膜刺激征颈项强直KernigSignBrudzinskiSign