神经系统查体2

神经系统查体需要的器具叩诊锤眼底镜棉签128Hz音叉电筒大头针等等神经系统体格检查颅神经运动系统感觉系统神经反射系统十二对脑神经询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油\杏仁等)或香皂\牙膏\香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味、做出比较Ⅰ.嗅神经(Olfactoralnerve)除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经指数与手动视力表光感Ⅱ.视神经(Opticnerve)视力表①远视力(Distantvision,5m):如5/10--病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标②近视力(Nearvision,30cm):表示为0.1~1.5辨认指数\眼前手动、光感(1)视力(Visualacuity)视野:向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60°,颞侧约100°必要时用视野计检查Ⅱ.视神经(Opticnerve)(2)视野(visualfield)Ⅱ.视神经(Opticnerve)患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内\下内\上外、下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,双眼分别测试视野的手动法检查Ａ.病人左眼与检查者右眼成一直线Ｂ.检查内上象限Ｃ.检查外上象限Ｄ.检查内下象限Ｅ.检查外下象限右眼检查方法相同正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V2:3记录视盘形状大小\色泽(视神经萎缩)\边缘(视盘水肿)Ⅱ.视神经(Opticnerve)(3)眼底检查:是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视&同向偏斜等Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(1)外观两眼随检查者手指(上\下\左\右)转动,并检查辐辏有否眼球运动受限\复视&眼震(2)眼球运动瞳孔大小\形状\位置\是否对称正常瞳孔:圆形\等大\居中\边缘整齐\直径3~4mm2mm为缩小,5mm为扩大儿童瞳孔稍大,老年人稍小D直径:3~4mmⅢ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(3)瞳孔①光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察:反射是否活跃\对称受检侧视神经损害--直接\间接光反射均消失Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经②调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物→两眼会聚&瞳孔缩小用圆头针\棉签\盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛\温\触觉,两侧、内外对比周围性感觉障碍(眼支\上颌支\下颌支感觉缺失)核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍)Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉观察颞肌\咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌\咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力\肌力、是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌运动①角膜反射(cornealreflex)用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧--直接;对侧--间接角膜反射Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(3)反射反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌支配面部表情肌观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称（外观）让患者皱额\微笑\闭眼\示齿\鼓腮\吹哨等（动作）观察有无瘫痪\是否对称Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动周围性面瘫-眼裂上\下表情肌均瘫痪舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖\盐\醋\奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话\缩舌\吞咽用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口Ⅶ.面神经(Facialnerve)(2)味觉鉴别比较见书P158①Rinne试验骨导(boneconduction,BC)与气导(airconduction,AC)比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;再检查另侧Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(1)蜗神经(Cochlearverve)传音性耳聋:气导下降为主感音性耳聋:气导\骨导均下降②Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导•感音性耳聋:声音偏健侧•传音性耳聋:声音偏患侧Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)联系广泛受损出现眩晕\呕吐\眼震\平衡障碍等观察患者自发性症状\冷热水(Barany)试验\转椅试验变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)冷热水试验患者仰卧,头抬起30°灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧正常时眼震持续1.5~2s前庭受损反应减弱消失Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)转椅试验:患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中\双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜啊Ⅹ.迷走神经(Vagalnerve)Ⅸ.舌咽神经(Glossopharyngealnerve)二者解剖与功能关系密切,常同时受累(1)运动一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能双侧软腭正常抬举舌咽神经--舌后1/3味觉(检查法同面神经)Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(2)感觉(3)味觉用棉签\压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感①咽反射(gagreflex)嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩\舌后缩(作呕反应)舌咽\迷走神经损害:患侧咽反射减弱或消失Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射③颈动脉窦反射(carotidsinusreflex)检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处,引起心率减慢(舌咽神经传入,迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者,按压可引起心率过缓\血压下降&晕厥,须谨慎行之心率减慢颈动脉窦受压Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌\斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力\坚实度Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)副神经损害:向对侧转颈、同侧耸肩无力\不能,同侧胸锁乳突肌\斜方肌萎缩\垂肩、斜颈Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)核下性病变:伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩核上性损害:伸舌偏向病灶对侧核性损害:可见肌束颤动双侧麻痹:舌不能伸出口外Ⅻ.舌下神经(Hypoglossalnerve)运动系统(motorsystem)检查观察比较双侧对称部肌肉外形\体积\肌萎缩\假肥大、分布范围肌萎缩:下运动神经元损害、肌肉疾病假肥大(外观肥大\触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌营养不良(腓肠肌\三角肌常见)肌肉形态和营养指肢体随意运动时肌肉的收缩力以关节为中心检查肌群,伸\屈动作检查者施以相反的力，观察肌力状态或嘱被检查者做肢体太高动作，观察肢体运动状况注意两侧比较运动系统(motorsystem)检查1.肌力(muscleforce)0级--完全瘫痪，肌肉无收缩1级--肌肉可收缩,但不能产生动作2级--肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力(不能抬起)3级--肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级--肢体能作抗阻力动作,但力量较弱5级--正常肌力运动系统(motorsystem)检查1.肌力(muscleforce)肌力六级记录法①肌张力检查方法运动系统(motorsystem)检查2.肌张力(musculartension)※静止状态下肌肉的紧张度※检查者用手挤捏被检者肌肉感知其硬度、弹性※用一手扶住关节，一手握住肢体远端做被动伸屈动作感知其阻力②肌张力增高被动运动阻力增加关节活动范围缩小锥体系\锥体外系病变运动系统(motorsystem)检查2.肌张力(musculartension)锥体系:痉挛性肌张力增高上肢屈肌、下肢伸肌增高明显被动运动开始阻力大,终了时变小(折刀样增高)脑血管病锥体外系:强直性肌张力增高伸肌、屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀铅管样(不伴震颤)或齿轮样(伴震颤)增高帕金森③肌张力降低运动系统(motorsystem)检查2.肌张力(musculartension)※肌肉软弱无力，被动伸屈阻力减弱，关节活动范围大※提示脊髓或周围神经损害※可见于脊髓前角灰质炎、周围神经病观察患者在意识清醒状态下，有无不受主观意识支配的、无目的的异常动作包括：舞蹈症\颤搐\震颤等出现部位\范围\程度\规律与情绪\动作\寒冷\饮酒等关系注意询问家族史运动系统(motorsystem)检查3.不随意运动机体完成某一动作时，某一肌群协调一致的运动，称为共济运动。主要由小脑完成4.共济运动含义观察患者日常活动吃饭穿衣系钮扣取物书写讲话站立步态协调语言顿挫4.共济运动吃饭穿衣书写讲话患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖,先慢后快，先睁眼做后闭眼做。两侧比较小脑半球病变--指鼻不准,接近目标时动作迟缓或意向性震颤;常超过目标(过指)辨距不良深感觉障碍--睁眼指鼻无困难,闭眼不准4.共济运动(1)指鼻试验(finger-to-nosetest)仰卧位,上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移先睁眼做，再闭眼做先做一侧，再做另一侧小脑损害:触膝时出现辨距不良、意向性震颤,下移时摇晃不稳深感觉障碍：闭眼时足跟难寻到膝盖4.共济运动(2)跟-膝-胫试验(heel-knee-shintest)嘱患者前臂快速旋前\旋后,或一手用手掌\手背连续交替拍打对侧手掌。先做一侧，再做另一侧。小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称快复轮替运动不能4.共济运动(3)快复轮替试验快复轮替运动不能患者双足并拢站立,双手向前平伸。先睁眼，再闭目做。①后索病变:出现深感觉障碍,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+)②小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,向前后倾倒,或向病侧倾倒4.共济运动(4)闭目难立(Romberg)征感觉系统(sensorysystem)检查感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:左右、近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问感觉系统(sensorysystem)检查作用于各个感受器的各种形式刺激在人脑中的直接反射。解剖学对感觉的分类：内脏感觉特殊感觉（视觉、味觉、听觉、嗅觉）一般感觉▲（浅感觉、深感觉、复合感觉）感觉系统(sensorysystem)检查一般感觉：浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。皮质感觉（复合感觉）：皮肤定位觉、两点辨别觉、实体辨别觉、体表图形觉。①触觉:棉签或软纸片轻触皮肤②痛觉检查:大头针轻刺皮肤③温度觉:冷水(0˚~10˚C)、热水(40˚~50˚C)玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷\热觉嘱患者检查时闭眼，注意观察患者反应，两侧对比痛觉、温度觉异常，提示脊髓丘脑侧束损害触觉异常，提示脊髓丘脑后索损害如有感觉障碍,应记录部位&范围感觉系统(sensorysystem)检查1.浅感觉①运动觉患者闭目,检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5˚左右让患者辨别“向上”\“向下”感觉不