二级乙等综合医院评审自评报告表

南充市高坪区第三人民医院二级乙等综合医院评审自评报告表第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。（见核心条款）1.1.3.1临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）二、科学规范的内部管理机制评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.6.1严格控制公立医院开展特需服务。三、承担政府指令性任务评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级1.3.1.1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.3.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。1.3.4.1根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级1.4.3.2编制各类应急预案。（★）（见核心条款）1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。五、临床医学教育及科研评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级1.5.1.1师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。1.5.3.1开展继续医学教育工作1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级1.6.1.1承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。1.6.2.1承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。1.6.3.1学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）(见核心制度）第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.1.2.1预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例2.1.3.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。三、急诊绿色通道管理评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★)(见核心制度）2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。2.3.5.1仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。四、住院、转诊、转科服务流程管理评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。2.4.3.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级2.5.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。2.5.2.1公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。2.5.3.1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意六、保障患者合法权益评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）见核心制度2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。2.6.3.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰2.6.5.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。七、投诉管理评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）见核心制度2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。2.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。2.7.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。八、就诊环境管理评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2.8.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.5.1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）（见核心制度）3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准自评要点自评结果达到级别（在适合的地方打“√”)【A】级【B】级【C】级【D】级【E】级3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程3.2.3.1有危急值报告制度与处臵流程。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准自评要点自评结果达到级别（在