李金斯坦无张力疝手术方法步骤

Aesculap.Allittakestooperate.LichtensteinHerniaoplasty李金斯坦无张力疝修补苏大附一院胃肠外科高凌前言修补理念演变封堵缺损加强腹股沟管管壁加强横筋膜及腹股沟管壁修补腹横筋膜，无张力加强腹壁填充缺损区域，加强局部薄弱腹壁内侧封堵缺口，大面积加强腹壁薄弱区前言修补方法的演变：1.缝堵浅环2.疝囊高位结扎，加强腹股沟管后壁，前壁（Bassini’Method，Ferguson’Method）3.重叠缝合腹横筋膜，加强腹股沟管后壁（Schouldice’Method）前言修补方法的演变：4平片无张力修补腹股沟管后壁，加强局部薄弱腹壁(Lichtenstein’Method)(里程碑)5网塞充填疝环，补片加强局部腹壁6腹膜前间隙内填置补片，大面积加强腹横筋膜及腹壁(Stoppa’Method，Kugel’Method)7腹腔内置入大面积防粘连补片（封堵内口，从腹腔内大面积加强薄弱腹壁）Lichtenstein以后各种材料的无张力修补，迄今为止没有一种方法能有力证明其总体效果优于其！前言修补重点的变化：皮下浅环→腹股沟管管壁→腹横筋膜→腹膜前间隙，腹壁薄弱区当前最受关注的对象：腹膜前间隙修补视角的改变：俯视（由浅入深）平视（腹壁内的拓展）仰视（由腹腔内进入腹膜前间隙）前言修补材料：就近取材，机械牵拉自体取材有机合成材料生物降解材料。。。Introduction简介•1984年起，美国疝气中心Lichtenstein及其同伴即开始在手术中常规使用聚丙烯网片，将这种手术方式命名为无张力疝成形术•这种疝气手术方法的逻辑相当于用橡胶片补轮胎上的破洞。•该方法因其无张力，复发率低，疼痛轻，并发症少，术后恢复快，费用低•1996年引起了全球外科医生的关注•今天，这一技术已成为开放式无张力疝成形手术的金标准Anatomy解剖•根据腹股沟管的解剖层次，可将腹股沟区分为浅层和深层两个层面浅层组织1.Anteriorsuperioriliacspine髂前上棘2.Externalobliquemuscle腹外斜肌3.Aponeurosisoftheexternalobliquemuscle(AEOM)腹外斜肌腱膜（AEOM）4.Femoralvessels股血管5.Spermaticcord精索6.Externalring外环深层组织1.Inguinalligament腹股沟韧带2.Internalobliquemuscle腹内斜肌3.Transversusmuscle腹横肌4.Rectussheath腹直肌鞘5.Cremastericmuscle提睾肌6.Deepepigastricvessels腹壁深动静脉腹股沟管1.Transversalisfascia腹横筋膜2.Internalring(IR)内环（IR）3.Ductsdeferens输精管4.Spermaticvessels精索血管凹间韧带Inguinaltriangle腹股沟三角Rethophysiology病理生理•蛋白酶-抑制剂失衡在腹股沟疝的发病机制中有重要作用，这一发现使得对腹股沟疝的病因和外科治疗失败的原因有了新的认识•成年男性腹股沟疝患者通常伴有脯氨酸羟基化作用减弱，这些改变导致了腹股沟纤维连接组织薄弱，并最终导致了腹股沟疝的发生•利用这种已经有缺陷的组织进行手术，特别是在有张力的情况下，违背了外科基本原则。Lichtenstein手术适应症这种手术适用于所有的成年病人，无论患者的年龄、体重、身体情况或者疝的大小Majorprinciples主要原则1.在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管的后壁2.网片应延伸至腹股沟三角之外3-4cm，以提供足够的网片/组织接触界面3.在腹内压增加的情况下，腹外斜肌腱膜可在网片上产生相应的对抗力。这种反方向的抗张力使得腹内压的增加有助于修补4.网片对腹股沟区的加固具有治疗和预防双重作用。它可以防止整个腹股沟区因日后机械劳损和代谢异常所引发的疝复发Anesthesia麻醉Localanesthesia局部麻醉局部麻醉是一种安全、简单、有效、经济的麻醉方式，而且无恶心、呕吐、尿潴留等副作用。此外，在切开皮肤之前给予局麻药，可以抑制局部炎症介质的合成，从而延长镇痛效果局部麻醉技术•作为手术的一部分，局麻药物的注射是由外科医师施行的•1%的利多卡因和0.5%的布比卡因按50:50混合，其中含有1/200,000的肾上腺素•45ml上述的混合物足以进行单侧的疝修补局部麻醉技术－皮下注射使用25ml的注射器，将5cm长的针头插入皮下，与皮面平行沿切口长轴注射5ml药物，针头前进时，持续注射药物皮肤切口线5ml皮下注射局部麻醉技术－皮内注射缓慢将针头退出至皮内层面，不将针头完全拔出，再沿切口长轴于皮内缓慢推注3ml药物1234局部麻醉技术－皮下深层注射•将针头每隔2cm间距垂直插入皮下脂肪组织(与皮面垂直)，共注射10ml•在针头运动过程中推注药物，以减少血管内注射的危险局部麻醉技术－腱膜下层注射•在切开皮肤和皮下脂肪组织后，在切口外侧角的皮下脂肪内切开一个小窗口，通过这个小窗口迅速将10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方»麻醉药物在闭合的腹股沟管内弥散，将3条主要的神经麻醉»这种方法还可将腹外斜肌腱膜与其下方的髂腹股沟神经分开，从而减少切开腹外斜肌腱膜时损伤神经的可能性局部麻醉技术－－小提示•有时，需在耻骨结节水平、斜疝疝囊颈周围以及疝囊内注射少量麻醉药物，以达到完全麻醉的效果•在缝合皮肤前，可在皮下注射10ml麻醉药物以延长局麻效果腹股沟管切开从耻骨结节开始，将腹外斜肌腱膜切开5-6cm,向外延长，以充分暴露耻骨结节和内环腹外斜肌腱膜切开•将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹内斜肌/腱膜分离，并游离至腹股沟管壁上方3cm。这两层之间的层面没有血管，可以快速地无损伤地切开•充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶有两个好处。第一，可以充分显露髂腹下神经；第二，可以创造足够的空间植入大块的网片。网片应当覆盖腹内斜肌(至腹股沟管壁上方至少3cm)游离精索•将精索及其上的提睾肌纤维向上提起，以从腹股沟管后壁和耻骨上分离•在耻骨结节上方游离出约2cm的距离Herniasac/freeing游离疝囊•腹股沟管打开后，需确认和分离疝囊•无论哪种类型的疝，处理原则是相同的»让病人咳嗽，疝囊可以容易的被确认»然后通过分离提睾肌纤维（斜疝），或提拉精索（直疝），可以游离疝囊游离疝囊－斜疝•纵向打开提睾肌纤维后，将斜疝疝囊从精索上分离。疝囊需分离至疝囊颈部•完全地剥离和切除提睾肌纤维是不必要的，并且也容易损伤神经、小血管和输精管游离疝囊－直疝•腹横筋膜是腹股沟管后壁最坚固的组成部分，当腹横筋膜薄弱或穿孔时，可引起直疝•提起或向后牵拉精索即可暴露直疝•直疝的疝囊很容易被分离Herniasac/reduction疝囊回纳•疝囊内所有的腹腔内容物都须回纳至腹腔内•疝囊本身也应回纳到腹膜前腔隙，以避免术后的疼痛•疝囊的处理方法有许多种，如：翻转、离断、切除和结扎疝囊回纳－疝囊的简单翻转•较小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊可以很容易地被翻转，回纳至腹膜前腔隙内，而不需缝合结扎。游离的疝囊可自行落入腹腔内•巨大直疝，翻转疝囊后，用荷包缝合将其固定疝囊处理－巨大疝囊离断巨大的滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中点处横断，疝囊的远端部分开放，以减少术后缺血性睾丸炎的发生。疝囊远端部分前壁需被切开，以防止术后积液的发生。近端部分则被缝合结扎疝囊处理－不作疝囊切除只要完全游离疝囊，并不需要切除。由于在切除疝囊时，须在其起始部结扎之，可能会导致患者术后疼痛疝囊处理－不结扎疝囊•在不必要的情况下，不应采取结扎的方法处理疝囊•对于中小斜疝，不结扎疝囊并不会增加其复发的风险性•不结扎疝囊可以防止因机械压力或缺血引起的术后疼痛Themesh网片•为了减少术后复发的危险，网片需足够大，建议用7.5Χ15cm标准平片,以覆盖腹股沟三角以外3-4cm的组织•这样，在网片与组织生长融合后，腹内压可以均匀地分布在更大的表面区域，而不仅仅是网片与组织结合边缘•正确地将网片边缘与腹股沟组织固定，也是防止疝气术后复发的重要步骤网片的形状•网片内侧端剪成圆弧形，与腹股沟管内侧端形状做成一致•剪开一个裂隙，制成两个尾端，上方较宽(2/3)，下方较窄(1/3)•注意开始不要剪的过深放置/固定网片放置和固定网片的手术步骤已经标准化，网片被放置在：1.耻骨上2.精索周围，以形成人工内环3.向头侧放置在腹内斜肌（腱膜）浅面4.外侧放置在腹外斜肌腱膜底下放置/固定网片－耻骨上将网片放于耻骨结节上过1-1.5cm是手术中的一个重要步骤。必须将网片覆盖在耻骨上，以防止疝复发放置/固定网片－耻骨上将精索拉向上方。将网片放置于腹股沟管的后壁，用不可吸收的单股缝线将其圆角缝合在耻骨上的腹直肌鞘，覆盖面须超过耻骨结节约1-1.5cm。放置/固定网片－腹股沟韧带采用连续缝合4针，将网片下缘缝合在腹股沟韧带上，至内环口外侧放置/固定网片－精索周围•目的是制成人工的内环口•网片经剪切后形成2个尾端，2个尾端交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构•2个尾端交叉后使这个区域的网片弓起，以保证内环口区域达到无张力修补放置/固定网片－精索周围在网片外侧端剪切后形成两个尾端：上尾较宽（2/3），下尾较窄（1/3。网片的切口应达到内环口处。放置/固定网片－精索周围•用单股的不吸收线将两个尾端的下缘固定于腹股沟韧带上放置/固定网片－头侧固定于腹内斜肌腱膜上•将精索向下方牵拉•将腹外斜肌腱膜向上方拉起•用可吸收线间断缝合两针，将补片上缘固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处放置/固定网片－头侧固定于腹内斜肌腱膜上•把腹外斜肌腱膜的上叶持续向上牵拉对于修补的效果来说非常重要•这样做的目的是使网片获得适当的松弛度。停止牵拉时，网片轻度皱褶•皱褶确保真正的无张力修补•术中当病人被要求咳嗽时，术后病人直立时这一皱褶消失•同样重要的是，这一皱褶能弥补将来网片20%的收缩放置/固定网片－外侧塞于腹外斜肌腱膜下•在精索外侧，将补片的尾端塞入腹外斜肌腱膜下•外侧多余的补片需剪掉，离开内环至少留有5cm网片Hands-onhints提示放置网片的主要目的是防止复发。因此，须使用一个大网片，将其放置在正确的位置，并且须使精索可以无创伤地通过新内环。网片的尺寸•为了减少复发的危险，须使用一张较宽的网片，以覆盖腹股沟三角外3-4cm的组织区域，这一点非常重要•在网片与组织的生长融合后，较宽的网片可使腹内压均匀地分布在较宽的区域，而不是仅仅局限于网片和组织的结合线上。更重要的是，较宽的网片可以防止以后网片收缩所带的影响•建议用7.5X15CM的标准网片网片的固定•正确地将网片边缘固定于腹股沟组织是预防复发的另一重要步骤•网片可因皱缩而减少20%的尺寸•网片从耻骨结节、腹股沟韧带以及内环区等处的脱开是造成腹股沟疝网片修补失败的主要原因新内环•斜疝时，在精索后将补片的两个尾部缝合在一起，可制造出一个新的内环•两个尾部交叉形成的新内环是网片疝成形术的一个重要步骤结束手术在确保精索和神经不被压迫的前提下，将浅表组织进行无张力缝合关闭腹外斜肌腱膜•使用可吸收的缝线缝合腹外斜肌腱膜切口•间断缝合皮下组织皮肤缝合皮内缝线缝合皮肤术后处理•无论是采用开放式或腹腔镜下的无张力疝成形术，术后的疼痛都非常小，仅需口服1-4天中等强度的镇痛药物•开放式和腹腔镜下无张力疝成形术后的疼痛无统计学差异•这种修补术后的复发率非常低(低于1%)。感染、血肿和积液等并发症发生率仅为1%•这项手术最严重的并发症为慢性神经痛和睾丸萎缩，但这些并发症仅占所有并发症的1%•疝成形术后恢复正常工作的时间通常取决于患者的能动性和社会经济因素»通常情况下，根据患者的职业不同，患者恢复工作的时间在2-14天内Conclusion结论•Lichtenstein的无张力疝成形术已经经过了大量的评估，并赢得了世界上越来越多外科医生的支持。现在在英国，至少7