非化脓性关节炎

新乡医学院教案首页课程名称外科学授课题目非化脓性关节炎授课对象2008级临床医学本科时间分配2学时课时目标常见非化脓性关节炎的表现诊断与治疗80分钟授课重点骨性关节炎的临床表现及诊断与治疗授课难点骨性关节炎的鉴别诊断授课形式大班启发式授课形式授课方法多媒体参考文献《外科学》第六版教科书吴在德主编。人民卫生出版社。《黄家驷外科学》(第六版)吴阶平裘法祖主编，人民卫生出版社。思考题骨性关节炎的诊断与治疗？教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字）课程负责人（签字）徐海斌年月日年月日非化脓性关节炎新乡医学院第一临床学院骨外科徐海斌第一节骨关节炎（osteoarthritis）系老年慢性关节病，主要为关节软骨退变和继发性骨质增生。女性居多，好发于大关节如膝关节、髋关节、脊柱等，名称多样化，如“骨关节病”、“退行性关节炎”、“增生性关节炎”、“老年性关节炎”、“肥大性关节炎”等，创伤性关节炎的病变特征与该病类似，也有称“创伤性关节炎”。病因：至今尚不十分清楚，因其发病期长，涉及因素多，可能为综合因素所致。软骨的营养、代谢异常；关节生物力学改变；关节液生物化学改变；酶类对关节软骨基质的异常降解作用；累积性微小创伤等。病人的体形特征、工作性质、运动状况以及家族因素都可能与该病有关。分类：一般分为原发和继发两种。两种类型的临床表现、病理改变均相同。1、原发性是指无明显诱因发病。50岁以上肥胖者多见。2、继发性是指有明显诱因而发病者。如先天性髋脱位、关节内骨折、骨坏死、关节不稳、关节畸形等，还有医源性因素，如激素的不恰当使用则导致骨性关节炎。病理：早期发生在关节软骨，软骨糜烂，骨质外露，继发骨膜增生，关节囊及周围肌肉改变，关节生物力学改变，形成恶性循环，使病变不断加重。临床表现：疼痛为该病主要症状。早期轻，呈进行性加重，且疼痛表现形式也不同，有活动后加重，休息后减轻；也有静止或休息时重，稍活动后减轻者，称之为“休息痛”。与天气变化、寒冷潮湿有一定关系。关节活动不灵活，关节内摩擦感（声），可出现关节交锁。关节肿胀为关节积液、滑膜增生所至。体检可发现：关节肿胀、关节活动痛、活动受限、关节内摩擦感、弹响、关节周围肌萎缩等，有时可触及游离体。X线检查显示关节间隙狭窄，关节边缘赘状增生，关节变形，软骨下骨质硬化及囊性变。实验室检查无明显异常，关节也检查可见WBC增高，但无特异性。影像学分级：Kellgren和Lawrence提出骨性关节炎X线片分级标准：0级：无改变；1级：轻微骨赘；2级：明显骨赘，但未累及关节间隙；3级：关节间隙中度变窄；4级：关节间隙明显变窄，伴软骨下骨硬化。治疗：1、一般疗法：休息、关节保护、减少活动及损伤。2、药物治疗：非甾体类消炎止痛药；活血化瘀中药；关节内注药，如透明质酸钠，不要应用皮质激素类药物。3、手术治疗：晚期严重畸形病例，可考虑截骨矫形及关节置换手术，主张全关节置换，否则病人疼痛解除不良。第二节强直性脊柱炎ankylosingspondylitis(AS)该病为脊椎的慢性进行性炎症，侵犯骶髂关节、椎间小关节及其周围韧带以及髋、膝关节，导致关节强直和畸形，严重影响人体的生活质量。其病因尚不清，属于结缔组织的血清阴性反应疾病，组织相容抗原（HLA-B27）的阳性率很高。病理：基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症。发病多起自骶髂关节（也有髋关节），缓慢上升性侵犯脊椎小关节、胸肋关节，使椎间小关节周围发生钙化，甚至骨化，使脊柱在畸形位强直，胸廓活动受限，将此类型称为Marie-Strümpel病，同时也可向下侵犯髋关节；另一种类型为下行性，称Bechterew病，预后差，较少见。临床表现：本并发病高峰年龄在15~35岁，男性所占比例高，约10:1，有明显家族史，HLA-B27阳性人群发病率明显增高。早期骶髂关节及下腰部痛，活动加重，休息可减轻，晨起腰部僵硬，活动后有所缓解；病变范围逐渐扩大，胸廓活动受限，活动后闷气，颈椎受累后头部活动受限；晚期脊柱僵硬，驼背畸形，髋屈曲，视野缩小，活动受限。病人可出现低热、乏力、盗汗等慢性消耗表现，长期病变可出现贫血、低蛋白、消瘦等；有少数病人易患感冒、腹泻，可合并眼色素膜炎；波及颈椎神经根出现上肢瘫痪等。实验室检查：RF阴性，HLA-B27多为阳性，急性期WBC增多，ESR加快，尿17-酮皮质激素升高。X线：骶髂关节间隙初期增宽，关节边缘骨破坏，软骨下骨硬化；晚期关节间隙狭窄及消失，椎间小关节呈“竹节”样改变。骶髂关节炎X线分级：0级：正常；Ⅰ级：可疑病变；Ⅱ级：有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级：有中度骶髂关节炎；Ⅳ级：关节融合强直。诊断：仍沿用1966年纽约标准或1984年的修订标准。1984年修订标准：①下背痛至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎2~4级，或单侧骶髂关节炎3~4级。如果病人具备2~4级双侧骶髂关节炎，或3~4级单侧骶髂关节炎，并分别附加上述1~3条中的任何1条，可诊断为肯定的强直性脊柱炎。治疗：目的为解除疼痛，防止畸形和改善功能。强调在疾病控制基础上要提高病人的生活质量。1、一般治疗：对患者进行疾病知识教育，协助医生的治疗；加强生活保健，功能锻炼等。2、药物治疗：可以服用非甾体类抗炎药，中药等，柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤对该病临床效果比较满意；皮质类固醇激素不能阻止本病发展，仅在重症时临时短期使用。3、外科治疗：在药物治疗、疾病得到控制下，为改善关节功能或矫正畸形，可以采取手术治疗，如脊柱后凸截骨矫形、累及髋、膝关节导致关节功能丧失者可行关节置换，也可以行关节成形等。第三节类风湿性关节炎rheumatoidarthritis该病为一种非特异性炎症，表现为多发性、对称性慢性关节炎，关节肿痛的反复发作，进一步加重关节破坏，使关节发生强直和畸形，影响关节功能。本病系全身结缔组织疾病的局部表现。病因：病因不清，可能与下列因素有关。1、自身免疫反应。本病HLA-DR4与短链多肽结合后激活T细胞，进而导致自身免疫反应，引发滑膜增生等一系列炎性病变；2、感染。与甲型链球菌感染有关。病理：原发病理变化为非特异性滑膜炎。滑膜充血、水肿，单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维蛋白渗出。滑膜增厚、形成血管翳浸入软骨表面，且软骨下亦有同样改变，进一步破坏软骨及软骨下骨质；后期形成纤维化，使关节纤维性强直，进而骨性强直。关节外还可以表现为肌腱、腱鞘病变；皮下可形成典型的“风湿性结节”。临床表现：20~45岁女性多见。一般起病缓慢，可以有乏力、全身肌肉痛、低热及手足麻木等。儿童类风湿病称Still病，表现为高热、贫血、脾肿大及白细胞增多。关节局部隐痛、压痛、僵硬，晨僵明显；关节发病多为多关节、对称性，以近侧指间关节常见，且手、足的小关节发病多见。严重可出现关节畸形、半脱位，关节周围肌萎缩等。可伴其它结缔组织病损如心包粘连、血管炎等。实验室检查：贫血，WBC正常或降低，淋巴细胞计数增加；70~80%类风湿因子阳性，活动期ESR加快，血清IgG、IgA、IgM增高；关节液混浊，粘蛋白凝固力差，细菌培养阴性。X线检查：早期关节周围软组织肿胀，关节间隙可增宽，骨质疏松；逐渐软骨下骨质呈囊性破坏、毛玻璃样变，关节间隙狭窄乃至消失，关节强直。诊断：1987年美国风湿病协会修订的诊断标准如下。①晨起关节僵硬至少1小时（≧6周）；②3个或3个以上关节肿（≧6周）；③腕、掌指关节或近端指间关节肿（≧6周）；④对称性关节肿（≧6周）；⑤皮下结节；⑥手X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松；⑦RF阳性（滴度﹥1:32）。RF阳性只能作参考，确认本病需具备4条或4条以上标准。治疗：目的在于控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。非甾体药物、中药、抗疟疾药、皮质激素、免疫抑制剂等，急性期可应用青霉素类抗生素，鼓励病人功能锻炼；手术可以行滑膜切除、关节镜下手术、关节成行、关节置换术等。