偏头痛性眩晕

偏头痛性眩晕欧阳慧历史•早在1961年Bickerstaff提出的基底型偏头痛（偏头痛+眩晕）。近年来，学者们逐渐发现偏头痛患者眩晕的发病时间、持续时间，不符合IHS关于“偏头痛先兆”的界定标准，难以用偏头痛的“先兆症状”来解释，由此提出了偏头痛性眩晕（MV）这一病症。定义•IHS分类中只有基底型偏头痛和儿童良性阵发性眩晕两个亚型中提到眩晕症状，大部分伴眩晕的偏头痛患者不能满足上述两亚型的诊断。因此，有作者提出了偏头痛性眩晕的诊断，但目前缺乏偏头痛性眩晕的明确定义。HanneloreK.Neuhauseretal,EpidemiologyofVertigo.CurrentOpinioninNeurology2007,20:40-46流行病学•若两者毫无关联，偏头痛与眩晕共同发病的概率约为3%，但临床所见的或流行病学发现的偏头痛与眩晕的共病率远高于此。在过去的工作中，头痛方面的专家在采集病史时并未对眩晕加以关注，从而低估了MV的发病。VlastaV,DavorP,IvanaG,etal.Prevalenceofvertigo，dizzinessandmigrainousvertigoinpatientswithmigrain.Headache,2007,47:1427-1435ThakarA,AnjaneyuluC,DekaRC．Vertigosyndromesandmechanismsinmigraine．JLaryngolOtol,2001,115：782-787•26％-33％的偏头痛患者有眩晕发作，27％-72％的偏头痛患者有头晕发作。•眩晕与偏头痛相关远高于紧张型头痛•2007年Vlasta等比较324偏头痛与327对照，发现51.7％的偏头痛患者患有眩晕，其中23.2％属于偏头痛型眩晕,而正常对照人群的眩晕患病率仅为31.5％，有先兆发作的偏头痛患者更易发生眩晕。流行病学流行病学•偏头痛与眩晕不仅仅是偶然重叠的相互关系。但是很多学者认为对于眩晕和偏头痛两者是否有直接的关系还存在争议。目前还缺乏大样本的多中心联合研究。•由于研究对象不同，MV的临床表现似乎存在很大的变异，其中一个可能的原因是由于缺乏统一的诊断标准，从而导致在选择患者时不一致，有很大的随意性。这对偏头痛和眩晕的流行病学相关调查造成了一定的困难和限制。流行病学BreslauN,SchultzLR,StewartWF,etal.Headachetypesandpanicdisorder.Neurology2001;56:350–354.临床表现年龄：•首次发作可见于一生中的任何时期，40岁左右发作达高峰。性别：•女性是男性的5倍多BikhaziP，JacksonC，RuckensteinMJ．AmJOtol，1997，18：350-354．CassP，etal．AnnOtolRhinolLaryngol，1997，106：182-189．DieterichM，BrandtT．JNeurol，1999，246：883-892．临床表现前庭症状存在异质性：•自发性眩晕：21％-83％•位置性眩晕：17％-65％•头晕和运动敏感发生率：31%-77%。DieterichM，BranxtT.Episodicvertigorelatedtomigraine(90Cases)：vestibularmigraine?JNeurol，1999，246：883-892．眩晕持续时间多变：•每次眩晕发作持续数秒到数小时，甚至数周，最常见的持续时间是数分钟或数小时。•伴发时间1-48年（中位时间13年）。临床表现NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevern,etal.Theinterrelationsofmigraine,vertigo,andmigrainousvertigo.Neurology,2001,56:436-441.眩晕出现的时间多变：•眩晕可以发生在偏头痛发作之前，也可以发生在头痛发作之后或与头痛同时发生；或者眩晕发作时根本不伴有头痛，有一些患者则从来没有头痛、眩晕两种症状同时发作过。临床表现ChawlaN，OlshakerJS．Diagnosisandmanagementofdizzinessandvertigo．MedClinNorthAm，2006，90：291．304．检查•神经系统查体、腰穿检查•耳蜗检查---纯音测听•前庭功能检查---变位试验•CT／MRI、TCD、彩超•诱发电位•EEG、ENG•副鼻窦X线平片•血压、血常规和血糖，ECG诊断标准诊断的尴尬境地•CASS标准•Johnson标准•Crevits标准•Neuhauser标准NeuhauserH，LeopoldM，VonBrevernM，etal．Theinterrelationsofmigraine，vertigoandmigrainousvertigo．Neurology，2001，6:436-441．Neuhauser标准•中度以上的发作性眩晕；•符合IHS的关于偏头痛的诊断标准；•至少2次眩晕发作有下列之一的偏头痛症状：偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他方面的先兆；•排除其他病因。NeuhauserH，LeopoldM，VonBrevernM，etal．Theinterrelationsofmigraine，vertigoandmigrainousvertigo．Neurology，2001，6:436-441．可能的MV诊断依据•至少1次中度以上的发作性前庭症状。•至少满足下列条件之一：按照IHS关于偏头痛诊断标准符合偏头痛；眩晕发作时出现偏头痛；偏头痛加重的因素可以加重眩晕;特定的食物、睡眠差、激素改变；抗偏头痛治疗有效并除外其他疾病。．诊断释疑•在部分研究中，并未要求必须存在偏头痛病史或要求头痛与眩晕相伴随，但此时须有其他表现证明眩晕与偏头痛存在关系，如偏头痛家族史、眩晕发作时伴有恐光畏声、偏头痛特异性药物治疗有效等。•MV可能是偏头痛不同时期/不同阶段的不同表现形式•MV诊断标准较基底型偏头痛范围宽泛偏头痛偏头痛性眩晕前庭性偏头痛良性复发性眩晕梅尼埃病突发性耳聋偏头痛伴头晕迟发型膜迷路积水头痛-------------------眩晕------------------耳聋谱★★★MV是独立疾病吗？鉴别诊断•良性发作性位置性旋晕（BPPV）•Meniere’s病•基底型偏头痛•VBI-TIA•伴有偏头痛和前庭症状的遗传性疾病，如家族性发作性共济失调，家族性偏瘫型偏头痛•运动病鉴别诊断•内耳疾病•癫痫型眩晕•多发性硬化•颈椎病•体位性低血压•焦虑、抑郁眩晕的时程vonBrevernM，RadtkeA，ClarkeAH，eta1．Migrainousvertigopresentingasepisodicpositionalvertigo．Neurology，2004，62：469～472．BPPV•如果不治疗，BPPV经常持续数周到数月,BPPV患者只有15％的患者在1年内有复发，BPPV很少发生在年轻人。管石解脱法效果较好。BattistaRA．Audiometricfindingsofpatientswithmigraine-associateddizziness．OtolNeurotol，2004,25：987～992．梅尼埃病•大部分MV患者的听力检查是正常的，即使存在听力下降，也经常是轻到中度的单侧或双侧的低频感觉性耳聋，MV患者的听力下降通常不进展。BattistaRA．Audiometricfindingsofpatientswithmigraine-associateddizziness．OtolNeurotol，2004,25：987～992．基底型偏头痛•基底型偏头痛之眩晕先兆出现在头痛发作前5～60分钟内发生，必须伴有可完全恢复的至少2个后循环区域的先兆症状（眩晕、耳鸣、听力下降、共济失调、构音障碍、视觉异常、复视、感觉异常、意识能力下降等）。MV则很少能满足基底型偏头痛的诊断标准BattistaRA．Audiometricfindingsofpatientswithmigraine-associateddizziness．OtolNeurotol，2004,25：987～992．VBI-TIA•年龄•高血压、糖尿病等危险因素•后循环区域症状•神经系统检查•头颅CT/MRI•TCD•颈部血管彩超治疗•避免偏头痛诱因•非药物预防•药物治疗•前庭功能康复训练EvansRW，BalohRW，Episodicvertigoandmigraine．Headache，2001，4l：604—605．药物治疗•NSAID止痛药•曲坦类药物•麦角类：麦角胺、二氢麦角胺•前庭抑制剂：倍他司汀、异丙嗪、茶苯海明•胃复安•镇静剂：苯二氮卓类•麻醉剂预防性治疗•当偏头痛相关性眩晕1个月内多次发生，持续数周或数月，或严重影响患者的生活方式时，应进行预防性药物治疗。•一线预防性药物包括钙通道阻滞剂(维拉帕米)、三环抗抑郁药(去甲替林)和β-受体阻滞剂(普奈洛尔)。•二线药物包括美西麦角、抗癫痫药、乙酰唑胺。EvansRW，BalohRW，Episodicvertigoandmigraine．Headache，2001，4l：604—605．预防性治疗•β-受体阻滞药•钙通道阻滞药•抗抑郁药•曲坦类药物：可以缓解畏光、惧声、恶心、旋晕等偏头痛的伴随症状预防性治疗•小剂量开始，逐渐增加药量。•如果用这些药物中的一种能控制头晕,则这种药物应该持续使用至少1年(美西麦角除外,它在应用6个月后需停用3-4周)。如果停药后头晕再次出现，可再次开始使用药物治疗1年。deBockGH，EclhartJ，vanMawijk，etal．Apostmarkedngstudyofflunarizineinmigraineandvertigo．PharmWorldSci，1997，19：269—274．预防性治疗•在一组686例的偏头痛眩晕患者的对照研究中，deBook等在其中的198例中比较了氟桂利嗪与倍他司汀对眩晕以及头痛的疗效。结果发现，氟桂利嗪对头痛的改善优于安慰剂，但抑郁的发生率较高。而倍他司汀对眩晕的改善明显优于氟桂利嗪和安慰剂。deBockGH，EclhartJ，vanMawijk，etal．Apostmarkedngstudyofflunarizineinmigraineandvertigo．PharmWorldSci，1997，19：269—274．预防性治疗•钙离子拮抗剂试验性诊断治疗后发现，用药后MV患者耳聋的主观、客观症状可以得到改善。发病机制•扩布性抑制•中枢对前庭冲动传入的抑制性去除•神经递质系统的作用•内耳损害•离子通道异常•外周机制•中枢机制小结•MV作为一类临床综合征，是一个正在不断完善的概念。目前对其研究刚刚起步，明确偏头痛与眩晕之间的联系将有助于增进对二者病理机制的了解及发展新的治疗方法，更大规模的临床研究及药物治疗的随机对照双盲试验是目前迫切需要完成的工作。Theend组织结构THANKYOU