医疗安全与不良事件报告

医疗安全与不良事件报告质控科张瑞霞2015-7-14Why？患者安全问题不容乐观--世界关注哈佛医疗实践研究指出【1】，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿【2】。【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889【2】孟普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（11）：28-30一、为什么要推行医疗安全不良事件上报制度？不良事件报告--国内关注1、重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报---《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫生部2002年颁布）2、药品不良反应国家强制性上报（尤其是新药品不良反应和严重的药品不良反应）---《药品不良反应报告和监测管理办法》（2004）3、报告医疗器械不良事件应当遵循可疑即报的原则---卫生部和国家食品药品监督管理局颁布《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》患者十大安全目标（2014-2015年）（一）严格执行查对制度（二）严格执行医嘱(确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤)（三）严格执行手术安全核查（四）严格执行手卫生规定（五）规范特殊药物管理（六）临床“危急值”管理（七）患者意外事件防范管理（八）患者压疮防范管理（九）医疗安全（不良）事件报告管理（十）鼓励患者参与医疗安全重大的不良事件仅为冰山一角每一件严重的意外事件背后：可能隐藏着10件轻微的意外事件；可能存在30件未造成伤害的意外；可能存在600件可能引发意外的不良事件（或不良行为）没有一件医疗不良事件应该被忽视！为什么要推行医疗安全不良事件上报制度？由于一些不安全事件没有被及时发现，错误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训没有被其他同行吸取，相同的错误不断重复，阻碍了安全医疗水平的持续提高。增进病人安全，一个关键要素是有能力捕获关于不良事件、医疗事故和高风险的综合信息，通过分析，将应吸取的教训广为传播，为预防事件发生奠定基础，为此，国际、国内相关机构逐步建立了医疗不良事件报告系统。二、医疗安全不良事件上报的目的1、分析原因，发现隐患减少乳酪上存在的漏洞发现冰山下隐藏的事件2、流程再造，完善系统二、医疗安全不良事件上报的目的医疗不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽和技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、程序、流程及工作环境的疏失，因此不良事件上报系统的建立不是为了苛责个人，而是致力于系统改善。不良的系统会造成人为的错误，改善系统才能促进安全。二、医疗安全不良事件上报的目的从教训中吸取经验，并进行分享，提醒医务人员在工作中加以防范，减少同类不良事件的再次发生率。3、信息共享，警示作用二、医疗安全不良事件上报的目的对事不对人，批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，不利于同类错误的预防。人都是有缺点的，是人都会犯错误，无论他们受到多么好的训练，都会犯错误，医务人员也不例外。医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。事故的发生是多重错误或疏漏连接发生的结果。重视每一件小事，透过小事预防大问题。4、构建良性安全文化--以系统观看待不良事件三、医疗安全（不良）事件如何进行分级？医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分四个等级：（一）一级事件(警告事件)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）二级事件(不良后果事件)：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。三、医疗安全（不良）事件分级（三）三级事件(未造成后果事件)：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）四级事件(隐患事件)：由于及时发现错误，未形成事实。一级事件后果最严重，四级事件后果较轻微四、医疗安全（不良）事件的分类医疗安全（不良）事件的分类根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，将其分为十五类：（一）一般诊疗事件：1、诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。2、治疗不当：误治、治疗不及时；错用药、多用药、漏用药、处置不当等；不必要治疗、灭菌或消毒错误；对患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件等。3、诊疗记录不当：丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改；无资质人员书写记录等。4、信息传递错误：医师、护理、医技判定意见错误；医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误等。四、医疗安全（不良）事件的分类（二）医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。（三）手术、介入、导管相关事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件；导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。四、医疗安全（不良）事件的分类（四）护理相关事件：用药错误、跌倒、坠床、院内压疮、走失、管道脱落、操作不当、药物外渗、采血标本错误、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食（禁水）、无约束固定等（五）医务人员安全事件：针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损伤的不良事件。（六）意外事件：烫伤、自残、猝死、自杀等。四、医疗安全（不良）事件的分类（七）院内感染：医院严重感染、可疑特殊感染事件。（八）药物不良反应事件：用药过程中出现与用药目的无关的损害事件等，尤其是新用药品不良反应及严重的药品不良反应。（九）输血相关事件：输血反应、医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。（十）设备器械相关事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。四、医疗安全（不良）事件的分类（十一）医疗技术检查、检验相关事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。（十二）放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。四、医疗安全（不良）事件的分类（十三）行政后勤事件：1、设施不良事件：医院建筑、通道、其他工作物；天灾、有害物质歪斜等相关事件。2、治安不良事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力等。3、物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。四、医疗安全（不良）事件的分类（十四）不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。（十五）其他事件：非上列之异常事件。五、不良事件的上报流程图标登陆界面123，填写相关信息45678910业务科室如何处理反馈？临床科室上报给业务科室的不良事件填写处理意见临床科室改进后，业务科室要有追踪评价临床科室如何查阅业务科室的处理反馈意见？从待办事项中打开如意见为填写不规范之类要重新填写后上报并在此处填写原因分析及整改措施科室如何查看及打印上报的不良事件？上报的不良事件列表登陆后查阅“统计分析”中的“不良事件的处理”六、我院不良事件上报存在的问题1、2015年上半年不良事件上报例数较少，上报范围局限，尤其是医疗、药品、器械相关不良事件上报较少。2、科室医务人员对不良事件相关知识掌握不正确、不全面，知晓率较低。3、上报不及时，部分不良事件上报超过48小时。4、表单选择错误，如药品、器械不良事件使用医疗安全不良事件表上报。5、部分不良事件上报信息填写不完整，如药品不良反应未将溶媒列入可疑药品，器械不良事件未注明器械型号等。6、相关业务科室对不良事件处理反馈不及时，审阅后不能将问题通知到科室和个人，而且未进行追踪评价。7、科室仅知道上报，对业务科室的处理反馈意见不知道查看，不能及时填写原因分析和整改措施。七、要求：1、临床科室：将不良事件上报情况纳入科室绩效考核：（1）此次培训后全院各科室在一周内对科室人员进行培训，要求有签到、图片、笔记及考核，质控科将此次科室培训情况进行抽查，作为7月份绩效考核内容之一。（2）药品不良反应和器械相关不良事件为国家强制性上报事件，要求每科室每月至少各上报1例。（2）不良事件需在规定时间内（48小时内）上报，且信息填写完整规范，否则作为无效不良事件。（3）发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件、新药品不良反应及严重的药品不良反应必须上报，漏报一例扣1分。（4）上报的不良事件必须真实，弄虚作假者1例扣1分。（5）自7月份开始实施，每月月底进行考核并通报。七、要求2、相关职能部门:（1）在接到报告后，应及时进行调查核实，并进行反馈，科室整改后要进行追踪评价。（2）每月对上报的不良事件进行汇总分析，每季度进行统计分析，提报相关质量管理委员会，年度进行不良事件案例成因分析总结，并将月、季、年度分析报告发至质控科一份。七、要求3、质控科：（1）每月汇总全院各科室上报的医疗安全（不良）事件，每季度、年度进行统计、分析，提交医院质量与安全管理委员会。（2）对重大不安全事件进行根因分析。（3）不定期进行调查核实不良事件的上报情况，降低漏报率。有大家的支持，我们的工作会做的更好！