胎儿生长受限的诊断与治疗

胎儿生长受限的诊断与治疗成都市新都区妇幼保健院罗明兰胎儿生长受限（fetalgrowthrestricton,FGR）是指孕37周后，胎儿的出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的2个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数，是围生期主要并发症之一。本病发病率15%，其围生期患病率和死亡率均高于正常体重儿，远期还能影响儿童和青春期体能和智力的发育。因此。早期诊断、早期治疗对于胎儿生长受限具有尤为重要的意义。1、病史采集要点：（1）核实胎龄。月经周期是否规则，妊娠早期超声测量的胎儿头臀径或双顶径。（2）FGRC出现的时间，是否随孕周增长而进行性加重。（3）注意询问导致FGR的高危因素。不良妊娠史和分娩史，孕期是否接触致畸物质如放射线，孕早期有无病毒感染，饮食习惯，有无吸烟饮酒，有无妊娠合并症如妊娠期高血压疾病、心脏病、糖尿病、感染性疾病等。2、体格检查要点：（1）一般情况发育、营养状况、血压、连续监测孕妇体重变化。（2）产科检查。①宫高、腹围增长情况，是否低于相应孕周正常值第10百分位数，连续3周小于第10百分位数为筛选FGR的指标。胎儿发育指数=宫高（cm)-3*（月份+1），当发育指数〈-3提示FGR的可能。②子宫形态有无异常。③胎位有无异常，胎心音是否正常。3、辅助检查要点：（1）实验室检查。①血、尿常规有无贫血，红细胞压积是否升高，有无尿蛋白。②血生化有无低蛋白血症，血糖是否正常。③抗心磷脂抗体：若为阳性要注意复查以确诊是否有抗心磷脂抗体综合征。④母血HPL和尿/血E3：了解胎盘功能。3、辅助检查要点：（2）超声检查。通过测量早孕期妊娠囊大小以及头臀径评估胎龄，测量双顶径、胸围、腹围、头围、股骨等生长指标，判断胎儿宫内生长情况，估计胎儿体重。4、诊断要点病史：详细询问月经情况以及早期检查确定胎儿确切胎龄。孕妇营养摄入不足、子宫胎盘灌注不足、胎盘功能低下是FGR的主要原因，应注意询问相关病史，了解孕期中相关的检查结果以及有无妊娠合并症及并发症，有无不良妊娠及分娩史。4.2、临床表现：（1）宫高、腹围若连续3周小于第10百分位数应考虑FGR的可能。（2）胎儿发育指数：当发育指数〈-3提示FGR的可能。（3）新生儿体重：胎儿娩出后测体重，低于同孕龄正常体重的第10百分位数。4.3、辅助检查：（1）超声检查：①胎儿头围与腹围比值（HC/AC)小于或大于正常值两个标准差以上时，应考虑非对称性的FGR可能。②胎儿双顶径（BPD)每周增长小于2.0mm，或每3周增长小于4.0mm，或每4周小于6.0mm,妊娠晚期每周增长小于1.7mm,考虑FGR。③估计胎儿体重小于正常平均值第10百分位数应考虑FGR的可能。④超声多普勒妊娠晚期脐动脉比值大于3，大脑中动脉p1降低提示胎盘胎儿供血不足羊水量和胎盘成熟度羊水过少、胎盘钙化提示胎盘代谢功能减退，母血HPL和尿血E3，母血HPL值与胎儿体重呈正相关，HPL3ngL时，胎儿体重低于同孕龄平均体重的第10百分位数。5、胎儿生长受限的预防与治疗：FGR的病因复杂，有许多病例病因尚不明，发病机理有待研究，但有研究表明，FGR的治疗在孕32周前开始治疗疗效最佳，孕36周后因胎盘老化。疗效较差。由于大多数FGR的主要病理生理改变为子宫胎盘血液循环障碍。因此，临床上主要在休息及加强营养、吸确氧、补充微量元素的基础上，加以扩容、抗凝、活血化瘀及应用子宫松弛剂和血管活性药物来增加胎盘血供，改善子宫胎盘血供来加以预防和治疗FGR5、胎儿生长受限的预防与治疗：（1）营养和维生素、微量元素的补充。FGR孕妇补充必需脂肪酸可增加新生儿的平均体重，必需的脂肪酸在孕28-34周后应用的效果更好。维生素、微量元素参与胎儿骨骼发育、能量转运和蛋白质代谢等，是胎儿生长发育必须的重要物质。有系统评价显示孕期使用维生素B6可能影响新生儿体重。大量随机对照实验显示，孕前到孕12周前使用叶酸可降低神经管缺陷的发生率及复发率。ACOG目前推荐对高危孕妇予叶酸4mg口服，低危孕妇予叶酸0.4mg，目前尚无资料显示孕期应用其他维生素对胎儿体重存在风险。5、胎儿生长受限的预防与治疗：（2）小剂量阿司匹林和肝素的应用。小剂量的阿司匹林对母亲和胎儿均较安全，且能选择性抑制血栓素A2(TXA2)的产生，使得PGI2占优势，纠正子宫胎盘血管中PGI2/TXA2比值，促进子宫胎盘循环的血供。临床上亦采用输液疗法来预防FGR，通过输注低分子右旋糖酐及加用活血化瘀的中药（如丹参），疏通微循环均取得了较好的效果。另外应用肝素来改善血液高凝状态，降低血液粘稠度，保护血管内皮细胞，使子宫胎盘血液循环得到改善，并且肝素不通过胎盘，不致畸，通过掌握其合适的剂量来防止出血等副反应亦使肝5、胎儿生长受限的预防与治疗：素在临床上治疗FGR的位置越发重要。余艳红等在常规左侧卧位休息及加强营养、吸氧、补充微量元素的基础上，使用标准肝素静脉滴注或低分子肝素皮下注射均较临床上常用的输液疗法（即输注低分子右旋糖酐加丹参）疗效显著。最近国外学者则通过补充氨基酸（通常为L-精氨酸）来减少FGR发生.究其机理L-精氨酸在一氧化碳合酶的作用下，使内源性NO产生增多，而NO为细胞间信息交换的重要信使。可启动一系列生理机制，扩张子宫胎盘血管，改善胎盘血供来预防和治疗FGR。5、胎儿生长受限的预防与治疗：综上所述，FGR是围产期胎儿发病和死亡的重要原因，其早期诊断和早期治疗对改善胎儿预后、提高生存质量具有非常重要的意义。尚需我们进一步的研究。6、适时终止妊娠继续妊娠的指征：（1）宫内监护情况良好；（2）胎盘功能正常（3）；妊娠未足月，孕妇无合并症及并发症，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。6、适时终止妊娠终止妊娠的指征：（1）治疗后FGR毫无改善，电子胎心监护反应差，胎儿生物物理评分4-6分，应尽快终止妊娠；（2）有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老化；胎儿停止生长3周以上；（3）在治疗中妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将在危害母婴健康或生命者，应尽快终止妊娠；（4）胎儿未足月，应当积极促肺成熟后再终止妊娠，可在终止妊娠前2d，肌注地塞米松5mg每日3次或经腹羊膜腔内注射地塞米松10mg以促进胎儿肺成熟度。同时应密切监测胎儿宫内状况。6、适时终止妊娠分娩方式选择：FGR的胎儿对缺氧的耐受力差，胎儿、胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。阴道产：经治疗，胎儿在宫内情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop评分宫颈成熟》7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌症者可以经阴道分娩。胎儿难以存活，无剖宫产指征的的予以引产。剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，均应行剖宫产结束分娩。7、新生儿的处理：FGR儿容易发生胎粪吸入综合征。因此分娩时应做好新生儿窒息急救及复苏的各项准备，当胎头娩出时，应吸净口鼻腔的羊水及粘液，处理好第一口呼吸，，预防胎粪吸入，不要将脐血挤入胎儿血循环，以减少红细胞增多症的发生。分娩后注意保暖，早喂糖水，预防发生低血糖，适当应用抗生素。对FGR儿应加强近期或远期随访，指导母乳喂养，婴儿辅以生长发育所需要的维生素及药物，减少并发症的发生。谢谢！