调车事故案例剖析20160526

调车事故案例剖析调车专业人员培训专用运输处2016.6铁路交通事故概念铁路机车车辆在运行过程中发生冲突、脱轨、火灾、爆炸等影响铁路正常行车的事故，包括影响铁路正常行车的相关作业过程中发生的事故；或者铁路机车车辆在运行过程中与行人、机动车、非机动车、牲畜及其他障碍物相撞的事故，均为铁路交通事故。国务院《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》事故等级特别重大事故重大事故较大事故一般事故特别重大事故（一）造成30人以上死亡。（二）造成100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）。（三）造成1亿元以上直接经济损失。（四）繁忙干线客运列车脱轨18辆以上并中断铁路行车48小时以上。（五）繁忙干线货运列车脱轨60辆以上并中断铁路行车48小时以上。重大事故（一）造成10人以上30人以下死亡。（二）造成50人以上100人以下重伤。（三）造成5000万元以上1亿元以下直接经济损失。（四）客运列车脱轨18辆以上。（五）货运列车脱轨60辆以上。（六）客运列车脱轨2辆以上18辆以下，并中断繁忙干线铁路行车24小时以上或者中断其他线路铁路行车48小时以上。（七）货运列车脱轨6辆以上60辆以下，并中断繁忙干线铁路行车24小时以上或者中断其他线路铁路行车48小时以上。较大事故（一）造成3人以上10人以下死亡。（二）造成10人以上50人以下重伤。（三）造成1000万元以上5000万元以下直接经济损失。（四）客运列车脱轨2辆以上18辆以下。（五）货运列车脱轨6辆以上60辆以下。（六）中断繁忙干线铁路行车6小时以上。（七）中断其他线路铁路行车10小时以上。一般事故一般A类事故一般B类事故（B1.造成1人死亡。B2.造成5人以下重伤）一般C类事故一般D类事故调车惯性事故调车冲撞（D4）调车脱轨（D2）调车挤岔（D3）调车溜逸（C11.机车车辆溜入区间或站内）其他（D7.调车作业碰轧脱轨器、防护信号，或未撤防护信号动车。D10.作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车。D13.列车拉铁鞋开车。）海恩法则海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。海恩法则的精髓：海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。管理学上有一个原则：“人是不可靠的，要从管理上施加控制”。影响调车安全的因素铁路调车安全系统是一个在时间、空间上分布很广的动态系统，影响调车安全的因素错综复杂，涉及面很广。从系统的观点出发，可以分为四类：人、设备、环境和管理。设备是基础、环境是保证、人员是关键、管理是根本，四者是相辅相承、紧密相联、互相制约的统一体；同时，四者只有在动态的变化中保持相对的协调和稳定，安全才有保证，忽视了四者的动态协调与统一，维持安全稳定的支撑就将倾斜。人员因素：1.缺乏忧患意识，对调车作业安全重要性缺乏足够认识；2.业务素质低，缺乏系统的专业技能培训，工作经验少，文化程度低，掌握和理解规章的能力差；3.图快、侥幸，明知不可为而为之，简化程序，违章操作；设备因素：1.简单，落后，可靠性低；2.人防为主，列车解体、编组、取送了望及信号、停留车防溜和车辆检查都是靠作业人员完成；3.站场设置存在缺陷，存在大量的穿正调车；环境因素：1.作业涉及的面广，点多线长，环境复杂；2.存在脏乱差现象，如：夜间照明亮度不够、尽头线未安设红灯（牌）、货物（路料）堆放侵限、平过道无人监护、跨线机具等；管理因素：1.存在重接发列车，忽视调车作业安全倾向；2.安全管理缺位，安全教育、业务培训流于形式；3.控制、检查、分析不到位，好人主义；调车事故案例无锡西站“2.22”事故概况：2014年2月22日14时58分，无锡西站调机（上海机务段DF4—9527号，司机：丁彦珍，调车长：吕辉，车站值班员：秦夏，助理值班员：程光阴，调车区长：刘言虎，连接员：杨恒。车间值班干部:陈贵生）编组48061次，作业计划：1单机西出，9+13，6+24，4-37。当作业至第三钩6+24时，在往长兴南方向利用机库线牵出时，机车后台车3对轮对在46号道岔心轨处（K457+055），脱轨，21时18分起复，22时55分线路开通。构成一般D2类调车脱轨事故。原因分析：经调查，事故直接原因是：无锡西站车站值班员在46-48DG发生轨道电路分路不良，没有确认机车车辆位置的情况下，违章取消D28至X6调车进路；6道调车车列牵出前，调车长请求压岔进路，车站值班员仅凭控制台股道光带显示，臆测6道调车车列不压岔，调车长盲目听从车站值班员的指挥，没有进行现场确认，变更为请求6道调车进路；车站值班员在机车压岔的情况下（46#道岔尖轨位于机车第三、四动轮之间），排列X6经由D26去机库线的调车进路，因轨道电路分路不良，46号道岔由定位转到反位，造成机车前后台车运行方向不一致，机车动车后3对轮对脱轨。定新长车务段全部责任。问题和教训（一）作业层面1.调车作业关键环节存有疏漏。一是作业前预想提示不到位。二是调车计划编制漏标穿正符号“#”及钩分标准。三是穿越正线调车未通知把关干部的审核。四是调车计划下达滞后。该批调车作业计划于事发当日14时22分编制打印，于14时30分开始作业，调车区长违反《站细》第60条规定，没有在开始作业前20分钟提前下达调车作业计划。2.轨道电路分路不良处置不当。一是在执行该批调车计划第3钩“6道+24”时，无锡西站行车室控制台46-48DG连续出现8次红白光带交替闪烁现象，且在6道连接好后，此区段遗留绿色光带，车站值班员没有意识到轨道电路分路不良，违反《轨道电路分路不良整治办法和办理行车有关规定》（上铁运〔2013〕190号）规定，没有在运统-46内登记，没有确认现场机车车辆停留位置，直接使用总取消按钮取消该进路。二是车站值班员在调车长已请求46、48号压岔进路的情况下，仅凭控制台股道占用显示，臆测认为没有压岔，再次违反规定没有通知调车长现场确认，而是直接排列6道经由D26去机库线的基本进路，造成机车在46号道岔上发生转换。3.调车人员存在严重违章行为。抽听调车录音发现，该批调车计划执行至第3钩时，调车车列进6道作业，调车长没有执行过岔汇报制度；6道牵出时，调车长没有在机车位站立，凭感觉请求46、48号压岔进路，车站值班员回答控制台显示不压岔时，调车长严重违反《上海铁路局“问路式”、“指路式”调车作业办法》（上铁运发〔2011〕206号）第一条第5款第1项的规定，没有进行现场检查确认，而是盲目回答明白了，继而请求6道调车进路，基本作业标准与安全措施不落实。4.生产岗位安全互控不落实。一是在调车作业过程中，助理值班员一直在行车室，但并没有认真监视控制台并监督调车作业计划的执行。二是连结员对6道停留车列距警冲标距离不满足存入连挂车组数量的情况未能及时发现并提醒汇报，在6道牵出时，调车长请求压岔进路，车站值班员说不压岔的情况下，未能提醒调车长和车站值班员。三是调车区长在全过程调车作业中，不掌握现场实际，没有监听现场调车通话，没有及时纠正和制止作业中存在的问题。四是调车机车乘务员在机车实际压岔的情况下，在调车长告知“6道开通确认调车信号”后，仅是简单回答“司机明白”，没有落实作业标准。调车作业过程中，车站值班员、助理值班员、调车长、连结员、司机间的一系列岗位安全互控没有落实。管理层面1.中间站调车作业安全失控。查阅无锡西站2014年1月份的42份调车作业通知单，注意事项均为空白，车站值班员留存的没有把关干部签字，其中7份调车计划穿越正线的钩分与《站细》规定不符，3份漏调车长姓名，1份漏计划开始与结束时间。查阅无锡西站《中间站调车关键控制表》，参加调车把关的车站干部没有问题记录，没有按照车务段文件规定，在调车把关完毕后填写《查岗记录》。同时，无锡西站在2014年2月9、11日，连续利用站内Ⅱ道正线编组列车，担当调车任务的区段小运转机车频繁穿越正线，安全隐患较大。车站把关干部没有对调车作业进行源头控制，调车计划编制的审核环节严重缺失，关键作业如何控制不掌握，发现不了调车实际存在的倾向性问题，没有起到应有的把关作用。2.规章制度管理存有严重疏漏。一是该DF4B-9527号机车为承担无锡西站调车及无锡西-江阴北间货物列车牵引的调小机车，但车站《站细》第85条错误规定本站所有线路的调车作业均由本务机车担当，相关调车作业流程实际也没有按照本务机车调车规定的控制措施执行。二是无锡西站《站细》第60条规定“作业开始前20min提前下达调车作业计划”，而车务段《接发列车、调车作业监控把关规定》（新车技发〔2010〕138）规定“无锡西站调车作业开始前10min通知车站把关人员并在调车作业通知单上签名”，两者规定的时机不一致，在制度上造成调车计划未经审核就要下达。三是《新长车务段管理办法》（新车技〔2013〕207号）规定“车间应对上级颁发的规章制度、作业办法等进行细化”，与路局技术规章管理办法规定不符，也不符合总公司、路局强调的车间是现场执行层，不得随意制定规章制度、作业标准等相关管理制度的要求。检查发现，无锡西站制定了不少所谓“卡控制度、措施”的“土政策”，造成制度措施层层加码，多而乱。3.车站生产岗位人员组织不合理。一是调车指导长期替班不能规范履职，新长车务段实行“大站带小站”管理方式，无锡西站管辖11个中间站，其中江阴北、月城、前洲等7个中间站设有调车人员，现无锡西站设1名调车指导，长期替调车区长岗位，调车人员学习、现场检查指导、调车台账检查签认、调车录音抽听等职能发挥极为有限，且存在即担当调车区长编制调车计划，又对穿越正线调车作业进行把关的情况。二是间休制助理值班员职责不明确。该站设2名助理值班员，规定1人在岗，1人间休，遇作业繁忙时，由车站值班员通知间休助理值班员上岗，协助接发列车或调车作业，但具体什么情况下通知上岗，上岗后具体职责是什么没有明确。三是调车组长期2人作业。无锡西站因调车人员配置、班次安排等，长期以来维持两人调车作业，车务段“调车人员二班间休制、3人组作业”的规定没有得到落实。4.日常安全监督检查不力。一是干部检查发现调车安全问题较少。查阅新长车务段及无锡西站《安全问题考核明细表》，2013年11、12月份，段管理干部没有发现无锡西站调车方面存在的A类或B类违章违纪行为；2014年1月份，段技术科仅考核了无锡西站调车人员用语不规范1件C类违章作业；车务段2013年度中间站标准化鉴定工作中，也仅检查发现无锡西站在行车备品、台账填记等方面5个问题。车务段、车站安全监督检查深度、力度不够，致使一些长期存在的调车安全隐患和问题无法得到及时有效的解决。二是安全检查制度没有得到有效执行。新长车务段虽制定了干部现场检查量化制度、行车管理人员带班作业实施细则、干部责任包保等一系列文件，但检查发现部分制度未能得到有效贯彻执行，查阅无锡西站安全质量信息管理系统、带班作业写实表、行车室查岗记录簿等，2014年1月份跟班写实记录缺失，存在以现场检查代替带班作业的现象，部分干部带班作业写实质量不高。5.轨道电路分路不良联合整治未形成。春运期间，总公司安监局领导检查指出我局轨道电路分路不良管理存在的严重问题，全局认真组织进行了整改，但在一些站段没有引起足够的重视，问题整改不力。一是车务、电务安全信息共享存在盲区。查阅电务微机监测设备发现，今年以来46-48DG共发生2次分路不良。其中，1月25日轨道电压曲线显示残压超标，2月2日控制台曾闪白光带，但信号工区未及时分析、登记，电务部门对微机监测浏览工作重视不够，浏览发现的问题没有及时在控制台登记提醒车务部门。同时，无锡西站车站值班员多次使用总人解对列车进路进行人工解锁，信号工区仅进行了销记处理，没有对使用原因