OSAHS国内外诊疗指南解说--陈国郝

2013年福建省阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征外科诊疗新进展学习班陈国郝福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科OSA的国内外诊疗指南解读纲要：1、为什么要对指南进行解读2、国内外最新指南3、AASM指南要知道什么4、国内外指南有什么样差距5、指南目前还有什么争议6、应用指南注意什么---我们的心得7、参考文献阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）在人的一生中，大约有1/3的时间用于睡眠一、为什么要对指南进行解读：引至CNKI睡眠呼吸暂停综合症学术关注度有多少人打鼾?051015202530354045从不轻度中度重度发病率（6820名30岁以上）0102030405060从不有有与没有比较-------2008年上海市6826名30岁以上居民打鼾和睡眠呼吸暂停情况调查引至CNKI问：1、打鼾是不是病？2、是病、要不要治疗？3、是病、要治疗、治疗过？05101520253035不需治疗要治疗作过治疗问卷调查-------2008年上海市5128名30岁以上居民打鼾和睡眠呼吸暂停情况调查引至CNKI010203040506070不是病是病三维柱形图138.38%61.32%是病0.54%26.38%34.45%又有多少人认识打鼾？OSAHS医务工作者:对本病严重性，重要性，普遍性尚缺乏足够的认识，同时临床诊治中也存在许多不规范的情况广大鼾友们急切需要广大医务人员对OSAHS知识的普及统一认识、有章可循CHERNOBYL1986SupervisingstaffatnuclearreactorweresleepdeprivedCorrectoperatingproceduresignoredandthenincorrectsafetyprocedureusedHowimportantissleep?1986年切尔诺贝利核电站事故事故原因：值班人员严重缺觉导致错误指令！CHALLENGERSPACESHUTTLEDISASTERWRONGDECISIONBYSHIFTWORKINGENGINEERSHowimportantissleep?挑战号航天飞机失事事故原因：倒夜班的工程师出现错误操作！“许多人不是死于疾病，而是死于无知”-------前世界卫生组织总领事中岛宏博士全球每天约有3000多人的死亡与鼾症有关------引自AASM1999-----1999美国睡眠障碍协会作过调查美国每年45％的车祸和55％的工伤事故都是由睡眠障碍直接或间接造成的。美国每年因此造成的直接和间接经济损失约500亿美元。睡眠好坏---不仅关系到个人的健康和生命问题，更重要的是已经提升家庭和社会问题。二、目前国内外最新指南171999年AASM“相关推荐书”发布2007年睡眠及相关事件分析标准发布201220092012指南形成—以儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊断与治疗指南例该指南人员该指南对1999-2008年发表的3166篇相关论文及2008-2011年发表的指南类文章进行综述后制定的。并不是3166篇相关论文，均发挥同等重要作用？对文献质量归类分级：依据？基于证据等级的推荐级别26指南形成----是个复杂的过程制定者找材料对材料分级根据分级进行推荐—各种推荐进行总结成书、指南形成指南缺点：是时代代表作、同时也具有时代的缺陷与制定的专家有关？（老虎也有打？）与制定时收集的文献资料质量与数量有关？与制定时间有关不是最好的、也不是排他的、要不断完善的增加了离婚率：美国法院已把它当作离婚的理由OSAHS患者发生交通事故的几率是对照人群的2～7倍-----所以，未来的某一天，PSG检测将可能成为考取驾照的前提条件？我国OSA指南制定的发展历程80年代黄席珍教授将睡眠医学引入我国2002年呼吸科与耳鼻喉科分别发布指南2009年耳鼻喉指南更新2011年呼吸科指南更新目前有900余个睡眠中心均无专业认证32中国指南：2002年版OSAHS指南：这是我国第一部有关OSAHS诊治的纲领性文件，发表之后对于在国内全面推广OSAHS规范化诊治起到了巨大作用。从该指南正式发表到2011年8月，被引用频次达810次。国内最新指南：有两个版本三、AASM指南----要知道的基本内容1999---2006（2007前版）2007---2012（2007后版）（微调）暂停（SA）的定义：“睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10s以上”，---------2007年前版AASM推荐“除了睡眠过程中口鼻呼吸气流消失增加了（较基线幅度下降≥90%）持续时间≥10s”。--------2011年呼吸科版及2009AASM版推荐【概念篇】修改的术语2条“睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度（SaO2）较基础水平下降≥4%”。--------2007前版指南AASM前者口鼻气流较基线水平降低≥50%不变，后者只要SaO2下降≥3%或微觉醒，持续时间≥10s”。后者SaO2下降≥4%不变，前者只要“睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%，持续时间≥10s；-------2012版AASM低通气（SH）的定义：【概念篇】新增3条相关术语呼吸努力相关微觉醒（RERA）:--------指虽未达到呼吸暂停或低通气标准，但出现时间≥10s的异常呼吸努力并伴有相应微觉醒，当出现睡眠片段时RERA仍具有临床意义。-------2007版ASSM呼吸紊乱指数（RDI）:------指平均每1h呼吸暂停、低通气和RERA事件的次数之和。其与睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）不同，可更全面地反映患者夜间睡眠过程中发生的呼吸事件。但长期以来一些学者常将AHI和RDI混淆------2007版ASSM复杂性睡眠呼吸暂停:---------指OSAHA患者经过持续气道正压通气（CPAP）滴定治疗后，阻塞性呼吸事件消失，同时残余的中枢性呼吸暂停指数（CSA）≥5次/h，或以中枢性呼吸暂停（CSR）为主。-------2007版ASSM【评估篇】体格检查---更侧重强调阻塞平面新版比旧版更详尽、准确，补充了颌咽部检查特点。有无下颌后缩、下颌畸形；有无悬雍垂肥大及肿大程度、舌体肥大及肿大程度、腺样体肥大及肿大程度，有无扁桃体肿大及肿大程度。耳鼻咽头颈外科的作用鼻阈区狭窄、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等鼻中隔偏曲鼻甲肥大鼻息肉腺样体肥大软腭组织松弛肥厚ⅠⅢⅣⅡ？度扁桃体大小及分度:Friedman临床分型舌体肥大及分度Friedman临床分型咽侧壁组织松弛肥厚Mueller’sManeuver：计算机辅助纤维喉镜阻塞平面定位筛选有效率：68.57％(2004)【评估篇】PSG监测适应证(1)临床上怀疑为OSAHS者；(2)临床上其他症状体征支持患有OSAHS，如难以解释的白天嗜睡或疲劳；(3)难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；(4)疑有肥胖低通气综合征；(5)高血压尤其是难治性高血压；1999版AASM【评估篇】PSG监测适应证新增6项（1）原因不明的心律失常、夜间心绞痛；（2）慢性心功能不全；（3）顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；（4）脑卒中、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍；（5）性功能障碍；（6）晨起口干或顽固性慢性干咳。2007版AASM【诊断标准】:更加详细的修订根据病史、体征和PSG结果，临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律，白天过度嗜睡，PSG提示每7h睡眠中呼吸暂停低通气反复发作≥30次，或AHI≥5次/h”；-----1999版AASM更强调OSA造成的脏器损害。除了根据病史、体征和PSG结果，PSG显示AHI≥5次/h，增加了：虽然白天无症状但AHI≥10次/h，同时发生1个或以上重要脏器损害。”-----2007版AASM2012版AASM(AHI)和(或)低氧血症程度判断依：-----1999版AASM推荐-----2007版AASM推荐【鉴别诊断】:新增肥胖低通气-----2007版AASM推荐--------定义为过度肥胖，清醒时CO2潴留，PaCO2＞45mmHg，多数患者合并OSAHS。原发性鼾症上气道阻力综合征发作性睡病：不宁腿综合征：【鉴别诊断】上气道阻力综合征UpperAirwayResistancesyndrome，UARS嗜睡（ESS≥7分）打鼾最低血氧饱和度≥92%AHI≤5吸气性食管压力-0.98KPa(-5cmH2O)CPAP治疗有效反复短暂的呼吸努力相关性微觉醒指数10【治疗】---外科治疗---呼吸机治疗---药物治疗---其它【治疗】---药物治疗？2009版AASM推荐2009版AASM推荐四、国内外指南差距:还需不断完善!!!（2009版）OSAHS指南：2011呼吸科版与2009耳鼻咽喉版有何不同？耳科与呼吸科差距？？？名字及制定者不同：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)-----------中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南（2009年修订版）-----------中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会咽喉学组AHI和(或)低氧血症程度判断依据不同：2012呼吸科版2009耳鼻咽喉科版式诊断标准不同：主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡(ESS评分﹥9分)等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，AHI≥5次／h者可诊断OSAHS；对于日间嗜睡不明显(ESS9分)者，AHI≥10次／h或AHI≥5／h，存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或以上OSAHS合并症也可确立诊断。治疗方法侧重点不同：-----呼吸版外科治疗部分：仅276字、1/21手术仅适合于上气道口咽部阻塞(包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大)并且AHI20次／h者；肥胖者及AHI20加次／h者均不适用。强度术前术后CPAP治疗。态度：基本反对外科治疗呼吸版CPAP部分：727字20字：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南（2009年耳鼻喉版）中华医学会睡眠医学分会？？？----统一版本，消除偏见国内外版本差距:最大差距---我国的指南目前缺少自身的证据来源1、指南多数内容仍是参考国外资料。2、政出多门、难于统一、存在偏见（2009版）update耳鼻咽喉最新指南目前：update中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会咽喉学：在全国范围进行有关OSAHS外科治疗的多中心研究全国共同36家医院参与我国的指南目前缺少自身的证据来源耳鼻咽喉科新指南（升级）的依据：国际最新标准国际标准相关问题的研究证据国际标准相关问题国内研究证据及工作的开展情况有关专家经验五、国内外指南存在的争议-检测设备（口/鼻压力感受器,热敏感受器？）-诊断标准同时应用/选择其一应用？-不同的诊断标准对诊断结果的影响77争议点1争议点2---呼吸努力度评估呼吸努力相关微觉醒respiratoryeffortrelatedarousal，RERA是指未达到呼吸暂停或低通气标准，但有≥10s的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒注：推荐使用定量的呼吸努力度监测如食道测压判断该事件气流信号坪台（气流压力测定）可提示该事件病理意义造成微觉醒和睡眠片断化，并可能引起临床症状气流受限记入AHI可更好的解释嗜睡等白天症状经CPAP治疗可消除这种症状*AASM2007年多导睡眠图分析指南*Sleep-relatedbreathingdisordersinadults:recommendationsforsyndromedefinitionandmeasurementtechniquesinclinicalresearch.TheReportofanAmericanAcade