腰椎植骨融合内固定术护理查房

腰椎植骨融合内固定术护理查房手术室李晓琴2017年6月病史•张红云，女，52岁，因劳累致腰部疼痛伴右下肢疼痛、麻木、无力2天•T：36.5℃P：80次/分BP：120/80mmhg•1：一般情况可，神清，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率：80次/分，律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，微隆，压痛（-）•2：否认“肝炎、结核、高血压”等病史，否认药物过敏史。•3：腰椎CT提示：L3/4、L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘突出、钙化。腰椎MRI提示：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。•4：处理原则：1.入院后即刻给予神经根封闭术，并同时给予脱水、消炎、活血化瘀、止痛、营养神经等药物对症治疗。2.择日手术治疗。概述•腰椎病又名腰椎间盘髓核突出症，它是椎体之间的纤维环破裂后髓核突出压迫脊神经根导致腿痛的一种常见病，好发于20-45岁的青壮年，男性多于女性。病因本病最基本的病因是腰椎间盘的退行性改变。比较常见的诱发因素有：1）腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。2）当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。3）突然负重，易引起髓核突出。4）腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出5）职业原因，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。解剖结构解剖结构解剖结构•腰椎：体粗壮，横断面呈肾形，椎孔呈三角形，上、下关节突粗大，关节面呈矢状位，上关节突的后缘有一卵圆形的隆起，称乳突，棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方。•椎间盘通常包括三个部分：①软膏板；②纤维环；③髓核。椎间盘，上下有软骨板，上下的软骨板与纤维环一起将髓核密封起来。临床表现（1）马尾神经症状：主要见于中央型髓核脱出症临床上较少见可出现会阴部麻木刺痛大小便功能障碍，女性可出现尿失禁，男性可出现阳萎，严重者可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪。（2）腰痛：患者自觉腰部持续性钝痛，平卧位减轻，站立则加剧，一般情况下尚可忍受，可适度活动或慢步行走，另一种为突发的腰部痉挛样剧痛，难以忍受，需卧床，严重影响生活和工作。临床表现（3）下肢放射痛：80%患者出现此症，常在腰痛减轻或消失后出现，表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺激或麻木感直达足底部，重者可为由腰至足部的电击样剧痛且多伴有麻木感疼痛。（4）下肢麻木冷感及间歇性跛行：下肢麻木多与疼痛伴发，主要是因为椎管内的交感神经纤维受到刺激所致，间歇性跛行主要是由于髓核突出，出现继发性腰椎管狭窄症的病理和生理学症状。影像检查•拍X线片：是腰椎患者的常规检查。一般需摄正位、侧位和左右斜位片、必要时加摄腰部前屈和后伸时的侧位片。正位片可能见到椎间隙狭窄、钩椎关节骨质增生，椎弓根增粗。侧位片可发现腰椎生理前突消失，椎体前后缘形成骨唇，椎间隙狭窄和椎管狭窄。斜位片可判定椎间孔的情况。影像检查•CT检查：可清晰显示椎体前、后缘的骨赘，硬脊膜囊、脊髓、神经根的受压部位和程度，测得椎管前后径和横径，还能了解椎间孔和横突孔有无狭小，椎板有无肥厚。•磁共桭：可清晰显示间盘组织后突，压迫硬脊膜囊和脊髓的情况，以及有无静脉回流受阻、受压局部脊髓内有无囊性变等情况。治疗•药物治疗：吃药、打针、贴膏药都属于药物疗法，药物疗法主要作用是消炎消肿、止痛、活血化淤。•物理治疗：按摩推拿、针灸、电疗、拔罐、激光、超声波、石蜡疗法等，此类疗法也主要以消炎止痛、活血化淤为主。•手术治疗：主要用于严重影响生活、工作和休息者，经非手术疗法无效者。椎间盘退变严重，椎间隙严重狭窄，单纯髓核摘除无法缓解症状的患者可选择植骨融合术。术前护理•巡回护士访视患者，介绍手术、主治医生、麻醉及安全性，介绍手术成功者，耐心回答患者及家属提出的问题，减轻其焦虑、不安，并遵医嘱，禁饮水；入手术室后，核对病人姓名、床号、手术名称，并建立静脉通道，用于输液、输血，并协助麻醉师行插管，监测血压。术前护理•器械护士应熟练掌握整个手术步骤和各种器械的用途和性能，传递做到快捷、准确，有条不紊。由于手术操作使用器械较多，步骤繁多，因此要将常规器械与特殊器械分开放置，按手术顺序摆放，以方便使用。传递时轻拿轻放，用过的器械及时收回，避免过多的器械压在患者身上，影响其呼吸和循环功能术后护理•体位护理：腰椎手术一般采用椎管内麻醉及气管插管全麻，术后患者去枕平卧位6h，头偏向一侧，防止误吸引起窒息，也可压迫切口达到止血作用。6h后协助翻身侧卧时，要掌握保持躯体上下一致的原则，扶着患者的肩部和髋部同时翻动，保持腰背部固定，使颈、胸、腰椎体在同一轴线上，不扭转、不弯曲，防止腰部扭伤。术后护理•观察生命体征：术后常规持续心电监护，密切监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度，每半小时记录1次，有异常立即报告医生。注意切口敷料有无渗血，并记录尿量，评估出入水量是否平衡。同时要观察患者双下肢的感觉、运动情况及大小便有无异常。术后护理•切口引流管的护理：术后切口常规放置引流管引流积血、积液，保持引流管通畅并妥善固定，若引流不通畅，可用手挤压引流管，引流管阻塞时要及时通知医生。观察并准确记录引流液的色、质、量。术后护理•脊髓神经功能的观察：术后72h内密切观察双下肢的感觉、运动、肌力及括约肌功能情况，并与术前相比较，密切观察术后有无脊髓损伤加重和术后肢体功能恢复情况。具体方法是:麻醉清醒后，以钝形针尖轻触患者双下肢或趾尖皮肤，观察有否知觉和痛觉。术后护理•饮食护理：患者麻醉完全清醒后6h可进流质，如无不适12h后可进清淡半流质饮食，不宜食产气食物，防止腹胀。术后第2天，无其他合并症，患者可进食普食，逐渐给予高钙、高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。鼓励患者多食含纤维丰富的水果、蔬菜，鼓励多饮水，防止便秘及尿路感染。术后护理•心理护理：保持病室内环境安静、清洁、整洁。护士向患者及时反馈手术情况，术后注意事项，特别强调手术后患者的配合能显著提高疗效，解除患者的疑虑，帮助患者克服消极情绪，尽量满足患者的合理要求。术后护理•功能康复锻炼：术后早期主要是加强腰背肌的锻炼，增加脊柱的稳定性。指导患者仰卧位做腰背肌功能锻炼，根据病情及患者体质，循序渐进，腰椎骨折内固定多属于短节段内固定，承受的压力比较大，为防止内固定失败，可适当推迟下床。术后均绝对卧床休息2周，以利软组织修复。出院指导•患者出院后卧硬板床休息1个月，尽量少做弯腰及扭腰动作，半年内避免重体力劳动，注意腰部保暖。同时积极参加适当的体育锻炼，尤其注意腰背肌功能锻炼，预防肌肉萎缩和增强脊柱的稳定性。嘱患者多食用牛奶及牛奶制品、豆类等含钙多的食品，以补充钙质;多晒太阳以增加骨密度。告诉患者出院后行走和外出时需戴腰围。