等级医院迎评准备

“二甲”离我们已经很近了！----等级医院迎评准备彭水县人民医院护理部王婷婷内容目录•第一部分：“二甲”怎么查？•第二部分：“二甲”怎么准备？•第三部分：“二甲”怎么应对？一.“二甲”怎么查？日期时间任务地点X月XX日08:00-09:00开幕会，听取院长汇报医院会议室09:00-12:00现场检查医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐就餐点14:30-18:00现场检查医院18:00-22:00晚餐并评审组共识会住地会议室X月XX日08:00-08:30每日晨会医院会议室08:30-12:00现场检查医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐就餐点14:30-17:00现场检查医院17:00-18:00质量管理体系追踪会医院会议室18:00-22:00晚餐评审组共识会住地会议室X月XX日08:00-10:00合议结果住地会议室10:30-12:00现场检查反馈会医院会议室12:00午餐午餐就餐点某医院评价日程安排检查路线（护理院感组）第一天上午（3个科室）：心内科或消化内科---神经外科---手术室下午（5个科室）：ICU---门诊部---血透室---新生儿室---病理科第二天上午（3个科室）：供应消毒室---放射科---检验科下午（6个科室）：感染科---输血科---急诊医学科、发热、肠道门诊---康复科检查路线（护理院感组）第三天（2013.6.18）上午（2个科室）：院感办---护理部下午：反馈检查路线（护理院感组）护理院感组所查科室•临床科室：ICU、新生儿室、康复科、感染疾病科等科室•医技科室：输血科、手术室、中心供应室、介入科、血液净化室、检验科、门诊输液室、发热门诊•相关科室：放射科、病理科、诊断核医学、呼吸功能检查室、内镜室、心电图室、肌电图室、脑电图室、药房、实验室、医疗废物及污水处理站•内科、外科及相关科室（随机抽查3个以上科室）•护理部、感管科、医务处现场评价思路检查路线急诊---追踪一例病人到病房（内或外）、内科病房、新生儿病房、供应中心、护理部门诊、出入院办理处、输血科、检验科、外科病房、手术室、ICU、康复科、介入科（导管室）、医务处血透中心、内镜中心、检验科、病理科、医疗垃圾暂存地、污水处理、口腔科、肠道门诊、发热门诊检查方法个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充追踪口诀•人、机、料、法、环、测追踪方法入出院办理、转科、手术交接患者环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规、规范、预案、职责环境人患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控每日晨会时间与形式–时间：不超过20分钟，每天8：00开始–由医疗、护理、管理分别简报发言会议内容–前一天检查工作中发现的问题，需经过小组讨论确定的问题内容–详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题–如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供补充的证据资料–前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报–下一步工作安排每日晨会几点说明•除评审员外，其余人员不作简报发言•会议不得安排拍照、录音、录像•医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查结果，并确定讨论时间某医院检查中发现的问题未能根据工作需要，制定相应的规范、流程制定的流程未能按指南要求进行流程、制度、常规未能根据医院实际制定、缺乏可操作性部门间制定的制度与规范内容不一致：如不良事件分级、患者识别制度、警示标识不一致：药房与病区医护人员不能按流程、规范、制度进行工作核心制度、应急预案未落实未能运用质量管理工具进行质量分析、改进不良事件分级错误，不良事件上报无统一网络毒麻药：专用保险柜故障应急预案：不具体隐私保护工作不到位体会看、问、查、追看到什么问什么听到什么问（查）什么查到什么追什么体会关注：实施过程发现实施过程中的问题---追踪实际制度流程规范----追踪培训考核一个病房问题，一定会继续追下去决定是个案问题还是系统问题体会凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效顺向：是否制定相关制度→制度制定后是否按照要求执行→执行以后是否有记录逆向：查看记录→谁记录的→依据什么标准这样做→查看制度是否这样制定的一件事如果没有记下来，那它就没有发生过体会关注医院内部团队合作：医护药检......如麻精药、不良事件......关注重点：核心制度落实（查对、输血）、安全（不良事件、药品管理、急救、应急......），质量（分析与改进），同质化护理(医疗）......二.“二甲”怎么准备？迎评准备反复学习理解标准，迎评第一步完善制度、流程、规范、常规——迎评的基础工作加强培训，转变理念——迎评的关键工作落实制度、流程、规范、常规——迎评的必由之路持续改进—贯穿迎评始终反复阅读，每一条备注应如何做反复阅读、深刻理解标准内涵学习理解标准，迎评第一步梳理科室相关负责条款，组织学习理解并深度解析评审标准等级医院评审要求：凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效因此：完善制度、流程、规范、常规——是标准落实的基础完善制度、流程、规范、常规——标准落实的基础何谓完善？补：对照二甲评审标准，补原来没有的补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的补专科特色项目修：修订操作性不强的修订过时的制度、流程、规范修订有依据，医护人员能落实简单、实用、可操作参考文献以指南为主专科危重护理监测指标专科危重护理监测指标标准落实的关键——加强培训，转变理念培训内容理念能力培训对象护士长护士科主任、医疗、药剂、检验、放射更新观念，促进行为改变态度决定行为新等级医院评审标准之“新”——重规范、重落实、重持续改进难造假突击迎查难奏效首先必须培训全员更新理念新护士长培养——配备导师落实相关制度、流程、常规——贯彻标准的必由之路规范并落实资料要求规范并落实相关管理--药品管理：毒麻、高危、冰箱药品、基数药品管理---仪器设备管理：备用电、血糖监测---隐私保护（敲门、隔帘…）……落实各项制度、流程、规范科室自查护士长互查护理部督查医院督查落实制度、常规、流程准备情况：资料考核各项制度、流程、常规、规范（如不良事件、患者安全、职责）知晓、在工作中的落实情况方法：访谈、查看、个案追踪法确保制度、常规、流程的落实通过PDCA完成全面质量管理活动收集和分析质量数据分析和确定质量问题控制和改进质量提升改进能力和水平落实制度、常规、流程评审条款用PDCA表达ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无质量持续改进制度流程更完善数据结果提示质量持续提升三.“二甲”怎么应对？思想上重视，全员参与是保证等级医院复审是医院的一件大事，等级医院复审能否通过直接关系到我院的声誉与社会影像，是集体荣誉感的反映，同时也是我院树立品牌与展示医院整体实力的一次难得的机遇。等级医院创建工作是一项群体性工作，不是某一两个人的事件，要求人人参与，希望广大职工思想上要高度重视，树立院荣我荣，院衰我耻的精神，与医院同呼吸共命运，大家形成一股绳，全院一盘棋，每位职工均应为医院的等级复审出一份力，从而为医院顺利创建二级甲等医院提前交一份满意的答卷。评审期间任何人在医院电梯及任何场所禁止谈论与等级医院评审检查有关的任何话题准备充分是前提一、文字资料1、各种制度、流程、文件、规划、计划等修订完善，且要切合实际（院科二级)。2、各种培训资料完整有佐证。3、有检查:院科二级、专项检查与全面检查。4、有总结：有措施、有整改、有处理、有成效并要体现持续改进，体现PDCA循环要求和资料的整体性（职能部门督查督查科室与被查科室要同步），一定要有可追溯性。二、应知应会:（标准中要求知晓并掌握的内容)，有侧重。三、各种操作及演练：各种基础技术操作及设备操作、手卫生及各种演练............准备充分是前提1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5.值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。临床科室值班人员要掌握科内病人具体情况。6.接受对领导、医院现状的调查，保证满意度≥95％。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握六步洗手法。准备充分是前提准备充分是前提1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗护理措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。11.各个后勤保障部门包括设备、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。如何应对检查者提问仪表端正语言文明行为规范：起身热情迎接环境整洁，工作井然有序接受任何调查或访谈，言行应有利于医院整体利益如何应对检查者提问护士长常常是陪同在非必要时不可抢先回答问题可适当引导，使护士能正确回答，非必要时不可抢先回答问题，检查者关注的是制度有无层层落实如何应对检查者提问被检查者基本态度保持自信、镇静、友善，保持微笑正面的认识：评审专家是来帮助我们改进工作的，要将他们的意见和建议用在改进上如何应对检查者提问被检查者应对提问的技巧回答问题前谨慎思考回答时，避免使用含糊之词，尽可能举出制度、流程支撑答案,要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”只回答被提问的问题，说你知道的，不要提供额外信息，尤其不是100%确定时,因为检查者会因此而利用线索询问更多问题如何应对检查者提问被检查者特殊情况下的应