ppt---5医疗保险培训XXXX

沈阳医保业务培训主讲人:xxxxx医疗保险也有“统账结合”社会统筹个人账户在统筹范围内实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用的医疗保险基金记载参保人员个人缴费和单位缴费按规定划转部分的资金，专门用于本人在医疗保险政策规定范围内负担的医疗费用的支出，本金和利息归个人所有可以结转使用和依法继承“三个目录”用药项目设施什么叫医保“起付标准”什么叫医保“个人自付比例”医疗保险政策规定准予支付的医疗费用中，由参保患者个人承担的比例。定点医院等级划分沈阳市住院医疗待遇•就医结算简介参保人员持本人医疗保险卡和《就医手册》可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡、《就医手册》交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由市医保局与定点医疗机构进行结算。沈阳市医疗保险就医待遇主要内容1住院医疗待遇2大额医疗保险待遇3门、急诊医疗待遇一门、急诊医疗待遇急诊待遇一、城镇职工政策：门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。统筹支付比例为70%。二、城镇居民政策：门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。统筹支付比例为60%。门诊统筹待遇居民门诊统筹职工门诊统筹起付标准20元/月20元/月报销比例55%在职60%，退休65%每月统筹限额80元150元门诊统筹手术治疗病种门诊手术治疗病种名称患者自付金额脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术（单发）60脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术（多发）100乳腺肿物切除术（单发）120乳腺肿物切除术（多发）200腱鞘囊肿剥离术120白内障手术+人工晶体植入术400+晶体自付部分白内障手术治疗300翼状胬肉切除术140翼状胬肉切除（干细胞移植）240宫颈息肉80诊断性刮宫术80门诊规定病种待遇门诊规定病种待遇报销待遇病种范围申办手续申办体检医院门诊规定病种范围序号病种名称1糖尿病合并症2高血压合并症（3期）3冠心病陈旧心梗PCI(PTCA)术后一年内的抗凝4尿毒症血液透析尿毒症腹膜透析5器官移植术后抗排斥6恶性肿瘤门诊化疗（仅限膀胱灌注）恶性肿瘤门诊放疗门诊规定病种范围序号病种名称7重症肌无力8多发性肌炎和皮肌炎9系统性红斑狼疮10银屑病（脓疱型、关节病型、红皮病型）11骨髓增生异常综合症12真性红细胞增多症13白塞氏病14再生障碍性贫血15慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）16恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗17慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）18血友病19肺源性心脏病（心功能3级）20风湿性心脏病（心功能3级）21类风湿性关节炎门诊规定病种范围序号病种名称22偏执型精神病23其他血管支架术后抗凝治疗24冠状动脉旁路移植术后25慢性肾功能不全（失代偿期）26脑垂体泌乳素瘤27脑垂体前叶功能减退症28进行性核上性麻痹29癫痫30乳腺癌内分泌治疗31前列腺癌内分泌治疗32帕金森病33结核病抗结核药物治疗城镇职工门诊规定病种待遇人员类别统筹基金支付比例个人自付比例在职75%25%退休85%15%各级别医院报销比例医疗机构级别统筹基金支付比例个人自付比例社区卫生服务站（门诊部、卫生所）85%15%一级80%20%二级70%30%三级60%40%特三级55%45%城镇居民门诊规定病种待遇门诊规定病种培训材料申办手续参保人员应持本人近2年病历资料、社保卡（医保卡）、就医手册、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张。（患者只允许选择一家定点医院就医，有效期内不得更改就诊医院）申办体检定点医院沈医附属沈洲医院、沈阳市红十字会医院、沈阳市第四人民医院、沈阳市第五人民医院、沈医附属奉天医院、中国医科大学附属第四医院、沈阳市二四五医院、辽宁电力中心医院、沈阳市第九人民医院、沈阳市二四二医院、辽宁省血栓病中西医结合医疗中心、沈北新区中心医院、四六三医院、苏家屯中心医院、沈阳维康医院、沈阳市第七人民医院、省肿瘤医院（仅限恶性肿瘤）、沈阳市传染病院（仅限慢性乙、丙肝）、二0二医院（仅限慢性乙、丙肝）、盛京医院（仅限慢性乙、丙肝）二住院医疗待遇城镇职工费用发生地定点医疗机构等级或发生状况统筹基金起付标准统筹基金支付比例个人自付比例住院预交金在职退休在职退休市级统筹范围内一级30094%97%6%3%500区属二级40093%96%7%4%1000市属二级50093%96%7%4%2000三级80088%91%12%9%3000特大型三级120086%89%14%11%3000外省市长期居外同上/同上/同上/经审批后转外就医200060%60%40%40%/单位：元沈阳市医疗保险住院待遇城镇居民费用发生地定点医疗机构等级或发生状况统筹基金起付标准分担比例成年居民及老年居民在校学生其他未成年人统筹基金支付比例个人自付比例市级统筹范围内一级20010010080％20％区属二级30015015075％25％市属二级40020020070％30％三级60030030060％40％特大型三级90050050055％45％外省市转外就医/1000100045％55％2000//30％70％寒暑假及法定假日回家探亲/500/55％45％实习地/300/60％40％单位：元沈阳市医疗保险住院待遇三大额医疗保险待遇为减轻参保人员大额医疗费用负担，确保参保人员在医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额以后能够得到连续治疗而建立的医疗补助制度。什么是大额医疗保险？大额医疗费用补助保险职工大额医疗费用补助保险参保范围缴费标准大额待遇职工大额医疗费用补助保险1.参保范围参加沈阳市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业等人员基本医疗保险的参保人员。职工大额医疗费用补助保险2、缴费标准大额医疗费用补助保险费在参保人员首次参保和每年1月份一次性缴纳。目前，每人每年缴纳96元（含退休人员）。参保职工个人每人每年缴纳48元，用人单位为职工每人每年缴纳48元；灵活就业等人员的大额保费由个人全额缴纳。职工大额医疗费用补助保险3、大额待遇参保人员在自然年度内享受基本医疗保险费累计超过统筹基金最高支付限额10万时，大额医疗费用补助保险方可给予补助。大额医疗费用补助保险年最高补助限额为35万元。职工大额医疗费用补助保险参保范围缴费标准大额待遇居民大病保险居民大病保险1.保障人群范围参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的在校中小学生及其他未成年人、在校大学生、成年居民、老年居民。居民大病保险2、缴费标准目前，参保人员每人每年缴纳38元。居民大病保险3、居民大病保险待遇大病补偿起付标准16000元一、成年居民、老年居民医院等级分段补偿费用区间特三级三级二级及以下0-20000元50%55%60%20000-40000元55%60%65%40000-70000元60%65%70%70000-100000元65%70%75%100000-150000元70%75%80%150000元以上75%80%85%3、大病保险待遇二、在校学生及其他未成年人六种大病时不设置大病起付标准补偿比例白血病90%先天性心脏病90%再生障碍性贫血90%血友病90%脑瘫90%先天性耳聋90%居民大病不设封顶线医保政策咨询电话：123336216177124小时语音电话：96856温馨提示