周绍文 2014版《中国尿石症诊断治疗指南》

石头外二科业务学习报告人：周绍文《尿石症诊断治疗指南》解读中华医学会泌尿外科分会学习类型：业务讲课主讲人：周绍文医师所在单位：简阳市中医医院外二科《指南》来之不易愿我们且行且珍惜2006《尿石症诊疗指南》制定的过程中华医学会泌尿外科分会泌尿系结石学组于2006年3月24日-26日在广东省东莞市召开部分学组委员会议。参加人员：顾问：周四维教授组长：叶章群教授副组长：李虹、张晓春教授委员邓耀良、张选志、孙西钊、程跃教授学组秘书陈志强教授。主要议题：1.启动中国尿石症诊疗指南（草案）的编写工作。2.确定今年结石学组会议的时间、地点和内容。东莞——准备会2006《尿石症诊疗指南》制定的过程启动2006年7月14-16日中华医学会泌尿外科学分会结石学组在宁波召开了我国首部《泌尿系结石诊疗指南》编写启动会，标志着《指南》进入正式编写阶段。参加人员：主任委员那彦群教授副主任委员叶章群教授结石学组副组长张晓春教授以及编委李逊、魏强、史启铎、邓耀良、张选志、刘修恒、刘春、陈兴发、安瑞华、齐琳、程跃、吴忠结石学组秘书陈志强、工作秘书高文喜。结石学组副组长李虹教授的代表王坤杰也参加了会议。宁波——启动会一稿讨论会丽江2006年7月28-30日《泌尿系结石诊疗指南》编委会在云南丽江召开委员们首次对《指南》进行了逐行逐字的讨论2006年8月26-28日《泌尿系结石诊疗指南》编委会在湖南衡山召开委员们再次对《指南》进行了逐行逐字的讨论2006年的结石学组会议将于9月9日-10日在成都召开。主要内容包括邀请国内外专家进行专题报告，对热点问题进行讨论，重点讨论中国尿石症诊疗指南（草案）二稿讨论会衡山第5届全国泌尿系结石暨新技术新业务研讨会成都全国第十三届泌尿外科学术会议沈阳《尿石症诊断治疗指南》试行版在全国第十三届泌尿外科学术会议（沈阳）上与参会代表见面2006年10月13-15日2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南《尿石症诊断治疗指南》编委会名单《尿石症诊断治疗指南》20141.背景•ESWL、PNL、URL、腹腔镜取石术的陆续出现,治疗逐渐向微创发展。•泌尿系结石病因的研究深入，结石的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视。•结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点。•国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距。1.背景—证据的级别(LE)•根据循证医学的原则，将文献资料按其科学可信性分为不同等级的证据和不同级别的“推荐”。•由于经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大，因此强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法，但并不是说其他的方法是不能用的。1.背景—证据的级别(LE)级别证据的类型•1ａ来自于多个随机试验的证据•1ｂ来自于至少一个随机试验的证据•2ａ来自于一个合理设计的非随机的对照研究的证据•2ｂ来自于至少一个其他类型的合理设计的准试验研究的证据•3来自于合理设计的非试验性研究的证据，例如比较研究，相关研究和病例报告•4来自于专家委员会的报告、意见或是权威的临床经验的证据1.背景—推荐的等级(GR)•分级推荐的性质•Ａ基于高品质的临床研究，受到一致的推荐，包括至少一个随机试验•Ｂ基于高品质的临床研究，但没有随机的临床试验的支持•Ｃ缺乏直接的高品质的临床研究的支持2.泌尿系结石分类2.泌尿系结石分类•病因分类•晶体成分分类•解剖部位分类•Ｘ线诊断分类•病因分类•代谢性结石感染性结石•药物性结石特发性结石晶体成分分类晶体成分分类含钙结石非含钙结石解剖部位分类上尿路：肾、输尿管结石下尿路：膀胱、尿道结石Ｘ线诊断分类（KUB）阴性结石阳性结石3.结石形成的危险因素影响因素：年龄、性别、种族、遗传、环境、饮食习惯、职业常见病因：1、身体代谢异常；2、尿路梗阻；3、感染；4、异物5、药物的使用3.1.代谢异常3.1.1.尿液酸碱度3.1.2.高血钙3.1.3.高钙尿症3.1.4.高草酸尿症3.1.5.高尿酸尿症3.1.6.胱氨酸尿症3.1.7.低枸橼酸尿症3.1.8.低镁尿症•3.2.局部病因•尿路梗阻、感染、异物•3.3.药物相关因素药物成分就是结石成分的药物氨苯蝶啶茚地那韦（HIV）直接诱发结石的药物VitD/VitC3.结石形成的危险因素3.结石形成的危险因素4.1影像学检查•4.1.影像学检查4.1.1.B超（推荐）肾绞痛首选4.1.2.尿路平片（KUB平片）（推荐）4.1.3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）4.1.4.非增强CT扫描（推荐）肾绞痛可首选4.1.5.CT增强+三维重建（CTU）（可选择）4.1.6.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）4.1.7.磁共振水成像（MRU）（可选择）4.1.8.放射性核素（可选择）CT尤其是螺旋CT扫描不受结石成分、肾功能、呼吸运动的影响螺旋CT还能同时对所获图像进行二维及三维重建，发现结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高得多，尤其适合急性肾绞痛病人的诊断，可作为X线检查的的重要补充。CT值对结石成分及脆性可进行初步评估，对选择治疗方法提供帮助。超声可作为尿路结石，尤其是肾及膀胱结石的常规检查方法，在肾绞痛时作为首选方法。在X平片上不同成分结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯尿酸和黄嘌呤结石为透X线结石，胱氨酸结石密度低，X平片上显影比较淡。4.1影像学检查4.2.1.常规检查4.2实验室检查4.2.2.复杂性肾结石的尿液分析收集24小时尿液分析钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量4.2.3.尿液采集方案4.2.4.检查结果评价4.2.4.1.测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其它与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高（2.60mmol/L）应测定甲状旁腺激素水平来确诊/排除HPT的诊断4.2.4.2.透X线结石伴有血清高尿酸者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示4.2.4.3.禁食晨尿pH高于5.8可考虑完全性或不完全性肾小管酸中毒（RTA），应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定4.3结石成分分析物理分析法比化学分析法精确化学分析法的主要缺点是所需标本量较多且分析结果不很精确任何首发结石均应进行结石成分分析。4.3结石成分分析结石分析就是结石的病理（本课件选用源于孙西钊教授微信头像名称）第三十二届国会的欧洲泌尿协会-eau1720170324从基础研究到治疗：结石各领域的系统性更新。5.治疗5.1肾绞痛的治疗5.1.1.药物治疗5.1.1.1非甾体类镇痛抗炎药物（首次发作起用药）5.1.1.2阿片类镇痛药（不应单独使用，需联合解痉药）5.1.1.3解痉药5.1.1.3.1.M型胆碱受体阻断剂（阿托品）5.1.1.3.2.黄体酮（抑制平滑肌收缩）5.1.1.3.3.钙阻滞剂（硝苯地平）5.1.1.3.4.α受体阻滞剂（坦索罗辛男/女性）中医治疗针灸刺激肾俞、京门三阴交阿是穴解痉止痛5.2排石疗法5.2排石疗法5.2.1.排石疗法的适应症：（1）结石直径0.5-1.0，以0.6cm适宜。（2）结石表面光滑。（3）结石以下尿路无梗阻。（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周。（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法。（6）腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗。5.2.2排石方法5.2.2.排石方法（1）每日饮水2000-3000ml昼夜均匀（2）肛塞二氯酚酸钠栓剂（推荐级别A）（3）口服a-受体阻滞剂（坦索罗辛）（推荐级别B）（4）中医中药；（5）溶石疗法；（6）适度运动（*体位排石）简阳市中医医院院内制剂价格低起效快喝了都说好5.3.1.治疗选择在诸多治疗方式中，需要权衡各种利弊才能找到一种最适合的治疗方法。开放性手术仅适用于一些特殊病例。直径≤20mm（表面积≤300mm2-zsw）的小结石，ESWL由于其创伤小、并发症低、无需麻醉等优点而成为治疗这一类型肾结石的标准治疗方法。巨大肾结石采用ESWL的缺点是需要多次反复治疗并且治疗后易发生结石碎片的残留，该类患者推荐使用PNL进行治疗。残留的结石可以发展成为新的结石，但有报道认为这种危险性其实是相当低的。5.3.肾结石的治疗5.3.1.治疗选择口服溶石药物是尿酸结石首选的治疗措施经皮行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片并且降低结石复发的危险5.3.肾结石的治疗•⑴结石的大小小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm的结石（首选PNL）和鹿角形结石可采用PNL或联合应用ESWL，若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管.•⑵结石的位置肾盂结石容易粉碎,中上盏比下盏好碎石。•⑶结石的成分磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎•⑷解剖异常：马蹄肾、异位肾、移植肾等•⑸ESWL治疗次数和治疗间隔时间推荐ESWL治疗次数不超过3～5次，认为间隔10-14天为宜。5.3.2.体外冲击波碎石术（ESWL）5.3.3.经皮肾镜取石术(PNL)5.3.3.1.适应证⑴所有需开放手术干预的肾结石⑵输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结石⑶特殊病人的肾结石肥胖病人、合并UPJ梗阻或输尿管狭窄马蹄肾、孤立肾、移植肾、无萎缩、无积水肾结石•5.3.3.2.禁忌证•一般禁忌症•1）未纠正的全身出血性疾病。•2）严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。•3）未控制的糖尿病和高血压者。•4）服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药1-2周，复查凝血）功能正常才可以进行手术。5.3.3.经皮肾镜取石术•5.3.3.2.禁忌证•其他禁忌症•1）盆腔游走肾或重度肾下垂者。•2）未接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结核。•3）结石体积巨大（一定合理次数的PNL无法取净的鹿角形结石）•4）肾后型结肠。•5）潜在有肾肿瘤患者。•6）妊娠。•7）脊柱严重后凸或侧弯畸形（折叠）、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术。5.3.3.经皮肾镜取石术•5.3.3.3.治疗方案和原则（p139）•⑴经皮肾取石术应在有条件的医院施行，推荐首选微通道PNL•⑵开展手术早期宜选择简单病例•⑶复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理•⑷合并肾功能不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石•⑸完全鹿角状肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），每次手术时间不宜过长，多次PNL后仍有直径＞0.4cm的残石，可联合应用ESWL。5.3.3.经皮肾镜取石术5.3.4.输尿管镜取石术5.3.4.1.适应症⑴透X线的肾结石（＜2cm），ESWL定位困难⑵ESWL术后残留的肾下盏结石⑶嵌顿的肾下盏结石，ESWL治疗效果不好⑷极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难⑸结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗⑹伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石•5.3.4.2.禁忌症⑴不能控制的全身出血性疾病⑵严重的心肺功能不全，无法耐受手术⑶未控制的泌尿道感染。⑷严重尿道狭窄，腔内手术无法解决⑸严重髋关节畸形，截石位困难（术前查体明确zsw）5.3.4.输尿管镜取石术5.3.4.输尿管镜取石术5.3.4.3.术前准备（p141）与开放性手术大致相同尿培养有细菌存在，选择敏感抗生素使尿液无菌，级再培养尿液阴性。手术当天也应应用广谱抗生素预防感染。注意沟通：手术的主要目的是解除梗阻和对减少对肾功能损害。结石残留在术前是难以预料的，残留结石可结合SWL和中药排石，无意义残石可定期复查术前X线定位结石手术间常规配备X线或超声设备5.3.4.4.操作方法（略）•5.3.5.开放性手术•5.3.5.1.适应症⑴ESWL、URS和/或PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌症⑵ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理⑶存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾脏内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、