医疗保险培训材料

1第一部分省直管单位医疗保险参保缴费省直管基本医疗保险参保缴费工作，是我处具体经办业务的重要内容之一。按照业务流程，可主要分为以下几个方面的具体工作：社会保险登记、基本信息采集、医疗保险费征缴、个人账户注资、医保关系转移等环节。一、社会保险登记(一)社会保险登记1.文件依据。根据国家和省有关文件规定，参加基本医疗保险，首先要进行社会保险登记。社会保险登记是用人单位、参保人员与社会保险经办机构建立社会保险关系的标志。它体现了社会保险的强制性，是社会保险强制性在法律上的具体体现。实行社会保险登记制度是1999年国务院颁布实施的《社会保险费征缴暂行条例》的一项重要内容。《条例》第七条规定：“缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。”为了贯彻执行《条例》，劳动保障部以第1号部长令发布了《社会保险登记管理暂行办法》，详细规定了社会保险登记的各项程序和内容，使之更具有可操作性。2.参保范围。根据山东省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅《关于省属驻济机关事业单位参加职工基本医疗保险有关问题的通知》(鲁人社发[2012]52号)规定，省属驻济机关、事业单位医疗保险于2012年12月1日启动，参保单位范围为省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位；中央驻济机关、事业单位参照执行。3.报送材料。凡依法参加社会保险的用人单位应在领取营业执照2或成立之日起30日内，携带相关资料到社保局服务厅办理社会保险登记。(1)批准成立的文件、证件或营业执照复印件。(2)事业单位登记管理部门颁发的年检过的有效期之内的山东省事业法人(单位)登记证书原件、复印件。(3)国家质量技术监督部门颁发的年检过的有效期之内的组织机构统一代码证书原件、复印件。(4)单位法定代表人(负责人)的身份证明(身份证及任职文件)复印件。(5)社会保险登记表一式两份。(6)参公单位需要提供参公文件复印件。(7)开户申请。抬头：省社会保险事业局；内容包括：单位性质、人员构成(编制人数、在职、退休、有无合同制工人等)、已在我局参加的保险及参加时间、按照有关规定申请参加省直社会保险。(8)社会保险经办机构规定的其他有关证件、资料。(二)社会保险变更登记社会保险登记的单位以下内容发生变更时，用人单位要提供有关变更材料，在登记事项变更之日起30日内，向省社会保险事业局申请变更登记。1.单位名称2.单位地址3.法定代表人或负责人4.单位类型35.组织机构统一代码6.主管部门7.隶属关系8.开户银行账号(三)社会保险注销登记缴费单位发生解散、破产、撤消、合并以及其他情形，依法终止社会保险缴费义务时，应当自工商行政管理机关办理注销登记、注销营业执照或自有关机关批准或者宣布终止之日起30日内，提交注销社会保险登记申请、法律文书或其他有关注销文件，向省社会保险事业局申请注销登记，经核准后，办理注销社会保险登记手续，注销社会保险登记证。二、参保人员基本信息采集(一)基本要求根据省社保局《关于省直机关事业单位参保登记和数据采集工作的通知》(鲁社保发[2012]24号)要求，参保单位、参保人员分别按要求填写《省级直管单位基本医疗保险登记表》、《省级直管单位基本医疗保险个人基本信息表》，并由参保单位按照数据采集录入程序设定的项目录入。(二)报送资料1.省直医保参保单位基本情况报告2.采集程序生成的电子文件(.rml格式)3.采集的单位人员电子照片(命名格式：18位身份证号码姓名.jpg)44.单位登记表(一式两份，加盖公章)；个人信息表(一式一份、本人签字、单位盖章)5.单位批文原件一份、加盖公章的复印件一份(原件核对无误当场退回；复印件留存)6.单位人员信息汇总表一份(程序生成，A4纸打印，加盖公章)7.非统发工资单位的9月份工资发放表一份(加盖公章)8.退休人员退休批文原件一份、加盖公章的复印件一份(原件核对无误当场退回；复印件留存；工伤人员、保健人员、1-6级伤残军人同退休人员一样提供相关证件原件及复印件)9.异地工作人员和退休异地安置人员的Excel电子表(如实填写后拷入U盘报送)10.社会保险登记证复印件(三)数码照片采集要求1.数码相机使用300万像素以上数码相机。2.背景统一使用白色背景3.数码照片尺寸20*25mm4.照片命名要求每人图像保存为一个文件，以被拍摄人身份证号码+姓名为照片文件名。5.照片格式JPG格式。6.照片上报将单位职工所有人照片按照要求采集完成后，刻录成光盘或用移动硬盘送社保局医保处。三、医疗保险费缴纳基本医疗保险费的缴纳，是参保单位依照社会保险法律、法规，5按照规定的缴费比例和核定的缴费基数，按月向省社保局申报缴纳。(一)基本医疗保险缴费基数的确定1.基本医疗保险缴费基数封顶保底。根据省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅鲁人社发([2012]52号)规定，职工以上年度本人月平均工资为缴费工资，职工本人上年度工资总额低于上年度省直医疗保险参保单位在岗平均工资(以下简称省直医疗保险参保单位在岗平均工资)60％的，按60％计算缴费基数(保底线)；高于上年度省直医疗保险参保单位在岗平均工资300%的，其缴费基数按300%确定(封顶线)。用人单位以本单位上年度职工月平均缴费工资之和为缴费基数。省直医疗保险参保单位2011在岗平均工资为48780元，月平均工资为4065元。月缴费工资的“保底线”为2439元(4065*60％=2439元)，“封顶线”为12195元(4065*300％=12195元)。2.职工缴费工资的计算。职工缴费工资应为上年度本人工资总额除以12作为本人月平均缴费工资。退休人员工资(退休金)应为上年度本人全部退休金收入之和除以12作为本人月平均退休金。由省财政统发工资的单位上年度本人工资总额为13个月应发工资之和；由省财政发放部分工资和单位自发工资的事业单位，工资总额按以下组成计算：(一)专业技术人员工资总额的组成项目：专业技术职务工资，各种补贴、提成、奖金等。(二)管理人员工资总额的组成项目：职员职务工资、岗位目标管理津贴、各种补贴、提成和奖金等。(三)工勤人员工资总额组成：技术等级工资、岗位津贴，各种补贴、提成和奖金等。(四)事业单位的各种补贴项目主要包括：职务补贴、地方福利6补贴、住房补贴、开放城市补贴、特殊行业的岗位津贴等。独生子女费、冬季取暖补贴、防暑降温费、劳动保护各种支出(如工作服、手套等劳保用品)、有毒有害岗位享受的保健食品待遇、出差补助、解除劳动合同时的经济补偿金等不计入工资总额。3.本次缴费工资的确定。(1)财政统发单位确认办法。因为数据采集时，大部分单位的职工年工资总额是按照12个月工资额填报，经省财政确认财政统发工资的单位年工资总额为13个月工资额。经过研究商量，考虑到时间紧，任务重，不再把数据发给大家调整，凡数据采集时年工资总额是按照12个月工资额填报的财政统发单位，需要单位提供《申请调整缴费工资情况表》(附件1)，在本次培训会议的次日，由主管部门统一汇总盖章后，交到省社保局医保处信息采集小组，由信息技术人员统一批量处理。(2)其他事业单位，凡缴费工资与数据采集时报送工资额不一致的，请会后及时与各采集小组联系，在申报缴费前调整。4.特殊情况下缴费基数的核定(1)新成立的用人单位，职工缴费工资按申报当月职工工资收入核定。(2)新参加工作人员以及重新就业的人员，其个人缴费工资按用人单位确定的工资收入核定。(3)对确实无法核定职工个人工资收入的，其个人缴费工资按省直医疗保险参保单位在岗平均工资核定。(二)医疗保险费的缴纳71.基本医疗保险费(1)基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按照本单位缴费基数的8％计算，职工个人按照本人缴费基数的2％计算。参保缴费前已经退休的人员不再缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费实行按月申报缴纳，用人单位在每月15日前，根据本单位人员增减变化情况，及时到社保局服务厅办理人员增减申报手续，按照社保局确定的缴费数额，按时足额缴纳基本医疗保险费。例如：某单位共10人，每人缴费基数是3000元，当月单位医疗保险缴费额是3000×10×8％=2400元，个人缴费额是3000×10×2％=600元，当月缴费总额是2400+600=3000元。(2)2012年12月首次缴费申报。12月25日前，参保单位到社保局服务厅进行缴费申报，凡与数据采集时人员有增减变动的，要先做人员变更处理。A、人员增加在职人员增加的，携带调动函或签订的劳动合同复印件，按照省社保局《关于省直机关事业单位参保登记和数据采集工作的通知》(鲁社保发[2012]24号)要求，填写《省级直管单位基本医疗保险个人基本信息表》及电子照片，同时，参照省社保局《关于省直机关事业单位基本医疗保险参保缴费等有关问题的通知》(鲁社保发[2012]33号)要求报送《省直基本医疗保险人员变动增减表》，并按照信息中心核心平台数据库的要求，报送数据文件格式。B、人员减少在职人员或退休人员减员的，携带调动函或解除劳动合同证明或8者死亡证明复印件，填报《省直基本医疗保险人员变动增减表》；在职转退休的，报送《省直基本医疗保险人员变动增减表》和《省直基本医疗保险在职转退休最低缴费年限核定表》以及参保人员的《退休审批表》和复印件，并按照信息中心核心平台数据库的要求，报送数据文件格式。2.补充医疗保险费按照鲁人社发[2012]52号文件，省属驻济机关、事业单位在参加基本医疗保险的同时，实行补充医疗保险制度。补充医疗保险资金由单位按上年度职工月平均工资总额和退休人员月平均退休金总额的4％与基本医疗保险费一并缴纳(启动首月一次性缴纳6个月)，第7个月及以后按月申报缴纳。3.大额医疗费用补助金为妥善解决参保人员住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，切实减轻用人单位和参保人员负担，按照鲁人社发[2012]52号文件规定，建立大额医疗费用补助金，在职职工和退休人员按规定缴纳大额医疗费用补助金，筹资标准为每人每月10元。凡及时足额缴纳补充医疗保险费的参保单位，职工和退休人员每人每月缴纳的大额医疗费用补助金，由补充医疗保险费自动划拨；没有缴纳补充医疗保险费的参保单位，由用人单位和个人缴纳，具体分担数额，由用人单位确定，与基本医疗保险费一并缴纳。4.工伤医疗费和生育医疗费省属驻济机关、事业单位在缴纳基本医疗保险费的同时，以本单位上年度在职职工月平均工资总额的0.5％按月缴纳工伤医疗费和生9育医疗费，其中0.2％用于职工工伤医疗费支出，0.3％用于职工生育医疗费支出，与基本医疗保险费一并缴纳。5.离休干部医疗保险费按照国家规定，离休干部不参加职工基本医疗保险，医疗待遇不变。为保障离休干部医疗待遇，对省属驻济享受省直公费医疗统管单位待遇的机关事业单位离休干部医药费实行单独统筹。离休干部医药费统筹筹资标准由省人力资源社会保障厅会同省财政厅按照以支定收、收支平衡的原则，根据上年度省属驻济机关事业单位离休干部人均医药费支出水平逐年确定。具体办法正在制定过程中。(三)欠费情况的处理1.按照鲁社保发[2012]33号文件规定：用人单位欠缴基本医疗保险费、工伤生育医疗费和补充医疗保险费的，自欠缴的次月起暂停支付其职工的基本医疗保险待遇(个人账户剩余资金可继续使用)、工伤生育医疗待遇和补充医疗保险待遇。用人单位发生当月欠费，从次月1日起按日加收万分之五的滞纳金，用人单位不得要求职工承担滞纳金。用人单位于补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复其职工的医疗待遇。欠费期间参保人员发生的医疗费用，由用人单位按照有关规定承担。补缴费用从欠费之时开始计算补缴，不得采取中间断保式补缴。2.全面落实滞纳金制度。按照《关于加强社社会保险费征缴工作的通知》(鲁社保发[2012]13号)规定，从2012年7月1日起，将全面启用核心平台征缴系统滞纳金自动加收功能，参保单位出现欠缴医疗保险费时，对以下情形依法按日加收万分之五的滞纳金。10(1)单位发生当月社会保险欠费，从次月1日起按日加收滞纳金，用人单位不得要求职工承担滞纳金。例如：某单位9月医疗保险费没有及时缴纳，于10月12日补缴，9月医疗保险费是1253