健康咨询医生指导课件-ICU镇静镇痛(医学百事通转)

ICU镇静镇痛Page2ICU病人处于强烈的应激环境之中疾病有创操作……对疾预后的担心死亡的恐惧对家人的思念……灯光长明各种噪音对睡眠的剥夺……邻床病人的抢救或去世……各种插管操作长时间的卧床……免费健康咨询Page3免费健康咨询Page4我们成了恐怖分子？？！！NoplaceismorephobicthanICU.下辈子打死也不去ICU免费健康咨询病人是否感到害怕？9.0%20.9%70.1%非常害怕不害怕害怕免费健康咨询病人情绪变化67.10%32.90%差良好免费健康咨询是否发生心理不良事件？70.10%29.90%YESNO免费健康咨询转出ICU后是否好转？72.0%28.0%好转无好转焦虑和躁动可引发意外拔管免费健康咨询躁动明显增加感染发生率22.8%17.0%13.8%9.4%6.9%5.1%5.0%2.6%2.3%0%10%20%30%医院感染/%变异型心绞痛/%插入导管col/%Ucath感染/%菌血症兴奋无兴奋Page11ICU患者需要镇静/镇痛吗？使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》免费健康咨询Page12推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。免费健康咨询Page13重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分解除焦虑、恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床边护理、诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律Page14镇静／镇痛基本目的Page15非药物策略免费健康咨询Page16躁动患者口头劝说仍然躁动检查呼吸机仍然躁动疼痛测试无疼痛调整呼吸机治疗疼痛镇静患者安静Page17躁动的可逆因素疼痛、低氧、低通气、呼吸机工作不正常或不舒适的环境、气管导管碰到隆突或支气管插管、支气管痉挛或气胸、心肌缺血、低血容、中枢神经系统事件、药物或酒精的戒断反应、低钠、低钙、低镁、低磷、低血糖或酸中毒、败血症/感染、用药错误或药物副反应。免费健康咨询Page18镇静评估ICU镇静/镇痛强调目标化管理，无目的的或者无监控的镇静/镇痛往往导致副作用增加而违背治疗的初衷对于治疗的起点和中间过程所要达到的镇静深度的设定至关重要系统性的评估则是目标实现的根本保障Page19Page20Ramsay镇静评分系统应用最广,分级明确,易于掌握，但不能用于使用肌松药物的病人。对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分相反对于病情平稳的患者只需达到2分如果Ramsay评分5分超过6小时需停药，所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平。免费健康咨询Page21Ramsay镇静评分系统充分镇静Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作Ramsay评分5、6级Page22Ramsay镇静评分系统1级：患者焦虑、不安、烦躁，具备其中一种以上。2级：患者安静，但具活动能力和定向力。3级：患者仅对命令有反应。4级：对眉间叩击和大声呼喊反应灵敏。5级：对眉间叩击和大声呼喊反应迟钝。6级：无反应。Page23镇静、激动评分SAS分级更为细致,尤其适于机械通气的患者重症患者应达到2分，使患者处于深度镇静，轻症患者4分较为合适Page24SAS7级极度危险的激越患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。6级非常激越尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气管插管。5级激越焦虑或轻度激越，试图坐起，经口头劝说后可保持安静。4级安静、合作安静，容易唤醒，可遵嘱活动。3级镇静唤醒困难，呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡，可完成简单遵嘱活动。2级过度镇静刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。1级不能唤醒对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。免费健康咨询Page25目前评分系统存在的问题I.主观、无客观指标II.主要描述病人对刺激的运动反应III.不适应于使用肌松剂病人IV.有效性、可靠性源于相互间比较V.未考虑病人对镇静治疗改变后反应加量、减量、停药？均未达到理想的镇静程度评分系统要求Page26理想药物Page27免费健康咨询Page28安定长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高峰，静注1－3min起效15min达高峰，4－10天血药浓度达稳态，T1/220-70h。镇静催眠以10mg开始，按需每隔3－4小时加5－10mg。24小时总量以40－50mg为限。重复给药可产生蓄积。Page29咪达唑仑特点：消除半衰期短1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静水溶性局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强药效为安定的3倍，30-90s起效肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高峰顺行性遗忘作用强解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用Page30咪达唑仑副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加重症肌无力者慎用使用剂量负荷量0.03-0.3mg/kg观察2min，再间断给药至满意的镇静深度维持量0.04-0.2mg/kg.h免费健康咨询Page31氯羟安定是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。Page32氟马西尼苯二氮卓类药物特异性拮抗剂Page33丙泊酚高度脂溶性起效迅速（1—2分钟），作用短暂（10-15分钟）。镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低经中心静脉给药初始速度0.5mg/kg.h据临床反应5－10分钟增加0.5mg/kg维持于0.5－4.0mg/kg.hPage34丙泊酚丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症免费健康咨询Page35对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始Page36数字评分法(Numericratingscale,NRS)Page37主诉疼痛程度分级法(VRS)一般将疼痛分为4级：0级无痛；1级(轻度)有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；2级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；3级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。Page38术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受免费健康咨询Page39吗啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。用法持续给药负荷量0.03－0.2mg/kg维持量1－3mg/h间断用药1－2h重复Page40芬太尼人工合成，是吗啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者应持续输注来获得稳定的效果负荷量1－3μg/kg维持量1－3μg/kg.hPage41瑞芬太尼新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人Page42纳洛酮最常用的对抗阿片类副作用的药物Page43其他镇痛药曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛局麻药物目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因Page44谵妄评估ICU精神错乱评估法（CAM~ICU）1．精神状态突然改变或起伏不定2．注意力散漫3．思维无序4．意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄Page45精神状态突然改变患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？Page46注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。Page47思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。Page48意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。Page49氟哌啶醇丁酰类神经安定药通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物间断静脉注射2－10mg2-4h可重复副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。Page50镇静镇痛策略每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置Page51在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则Page52Page53镇静和镇痛的撤离超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。阿片类镇痛药:瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安。苯二氮卓类:烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作。异丙酚戒断症状还未被较好描述，但似乎和苯二氮卓类药物戒断症状类似。Page54镇静镇痛治疗的副作用Page55对镇静镇痛的再认识镇痛也很重要！医学百事通，免费健康咨询