第十六章胎儿窘迫+胎膜早破

胎儿窘迫与胎膜早破吉林大学第二医院妇产科崔松花第一节胎儿窘迫FETALDISTRESS概念•胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状–急性常发生在分娩期–慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重重要性•围产儿死亡首要的因素•儿童智力低下的主要原因–先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下–智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧–10％为遗传因素。–重度窒息中，4.1%有智力异常–窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常病因母体血液含氧量不足如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等母胎间血氧运输及交换障碍如：宫缩过强、过频等胎儿自身因素异常如：胎儿心肺功能及血红蛋白含量异常病理生理变化•轻、中度或一过性缺氧→无严重后果•长时间中、重度缺氧→严重并发症–如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫临床表现及诊断•主要临床表现–胎心率异常–羊水粪染–胎动减少或消失：胎动﹤10次/l2小时为胎动减少临床表现及诊断•图1：正常的胎心监护曲线临床表现及诊断•图2：异常的胎心监护曲线胎儿电子监护异常•NST无反应型•在无胎动与宫缩时，胎心率﹥180bmp或﹤120bpm持续10分钟以上•基线变异频率﹤5bpm•OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速羊水胎粪污染•I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧•Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧•Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重处理（急性胎儿窘迫）•急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态•一般处理：–左侧卧位，吸氧等•病因治疗•尽快终止妊娠终止妊娠的指征•宫口未开全：需立即剖宫产–胎心率120bpm或180bpm，伴羊水污染Ⅱ度–羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少–胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速–胎儿头皮血pH7.20终止妊娠的指征•宫口开全–骨盆各径线正常–胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者–应尽快经阴道助娩•无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备终止妊娠的指征•宫口开全–骨盆各径线正常–胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者–应尽快经阴道助娩•无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备处理（慢性胎儿窘迫）•应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施•一般处理：左侧卧位，定时吸氧•期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟•终止妊娠终止妊娠的指征•妊娠近足月•胎动减少•OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速•胎儿生物物理评分3分者第二节胎膜早破PREMATURERUPTUREOFMEMBRANE,PROM胎膜早破•胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(prematureruptureofmemberane，PROM)–妊娠37周后发生称足月胎膜早破(PROMofterm)，占分娩总数的10％–妊娠37周前称足月前胎膜早破(pretermPROM，PPROM)，发生率为2.0％～3.5％•孕周越小，围生儿预后越差•常引起早产及母婴感染病因（多因素相互作用的结果）•生殖道上行性感染–微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶•羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多等）•胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等）•部分营养素缺乏（VitC、铜元素↓）•宫颈内口松弛–手术机械性扩张、产伤或先天性等对母体影响•感染：–破膜后上行性感染更容易、更迅速–随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率↑–还是产褥感染的常见原因•胎盘早剥：–最大羊水池深度＜1cm，胎盘早剥发生率12.3％–而最大池深度＞2cm，发生率仅3.5％对胎儿母体影响•早产儿–新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏死性小肠炎等•感染–肺炎、败血症、颅内感染•脐带脱垂或受压•胎肺发育不良及胎儿受压综合征临床表现•90％患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆•肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出–有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色–明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现–隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快•流液后常很快出现宫缩及宫口扩张胎膜早破的诊断•阴道窥器检查–液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质（直接证据）•阴道液pH值测定（正确率可达90％）：–正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5–阴道液pH值6.5，提示胎膜早破可能性大–注意假阳性可能胎膜早破的诊断•阴道液涂片检查（正确率可达95％）：–阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶–0.5％硫酸尼罗蓝染色→桔黄色胎儿上皮细胞–苏丹III染色→黄色脂肪小粒•羊膜镜检查（直视胎儿先露部）：–看不到前羊膜囊即可诊断羊膜腔感染的诊断方法及指标特点羊水细菌培养金标准，但费时羊水IL-6测定(≥7.9ng/ml)敏感性高羊水涂片革兰染色找到细菌特异性高羊水涂片WBC计数(≥30个WBC/ml)特异性高，如未找到细菌，而涂片WBC↑，应警惕支原体、衣原体感染羊水葡萄糖定量检测(＜l0mmol/L)•在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查羊膜腔感染的诊断•动态胎儿生物物理评分(BPP)：–经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊水过少者–BPP＜7分（主要为NST无反应型、胎儿呼吸运动消失）者，绒毛膜羊膜炎及新生儿感染性并发症↑↑足月胎膜早破的治疗•观察12～24h，80％患者可自然临产–羊水↓且CST示频繁VD→羊膜腔输液；–VD改善，产程顺利→等待自然分娩，否则剖宫产术–若未临产，但明显感染→立即抗生素治疗+终止妊娠•如检查正常–破膜后12h→抗生素预防感染–破膜24h未临产且无头盆不称→引产足月胎膜早破的治疗•是胎膜早破的治疗难点–延长孕周同时避免或控制感染•处理原则：–胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗–胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠–对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗足月胎膜早破的治疗（期待治疗）•密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查•应用抗生素（可间断给药）：–B族链球菌感染→青霉素–支原体或衣原体感染→红霉素或罗红霉素–如不明确→选用FDA分类为B类的广谱抗生素•若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象→停用抗生素足月胎膜早破的治疗（期待治疗）•宫缩抑制剂应用预防早产•羊膜腔输液补充羊水：–孕周小→帮助胎肺发育–产程中出现明显脐带受压表现→缓解脐带受压•肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟–倍他米松12mgivgttqd×2–地塞米松10mgivgttqd×2足月胎膜早破的治疗（终止妊娠）胎肺成熟抗感染同时立即终止妊娠发现明显临床感染征象胎位异常剖宫产或更换引产方法宫颈不成熟缩宫素引产不易成功预防•妊娠期尽早治疗下生殖道感染•注意营养平衡•避免腹压突然增加•治疗宫颈内口松弛