“胸痛三联征”的早期诊断与处理原则

“胸痛三联征”的早期诊断与处理原则温岭市第一人民医院林文辉何为“胸痛”？胸痛：是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛的程度：与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。何为“胸痛三联征”？胸痛肺栓塞急性心肌梗死主动脉夹层目录02体征03便捷检验、检查措施04处理原则01病史目录02体征03便捷检验、检查措施04处理原则01病史危险因素临床表现1.年龄2.吸烟3.遗传因素4.与其他疾病相关1.年龄危险因素肺栓塞独立的危险因素，随着年龄增长，发病率逐渐增高。主动脉夹层60~70岁老年人发病率较高。急性心肌梗死多见于40岁以上的中、老年人。2.吸烟危险因素肺栓塞继发性危险因素之一。主动脉夹层无明显相关。急性心肌梗死可使本病发病率和病死率增高2-6倍。3.遗传因素危险因素肺栓塞由遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。主动脉夹层伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病的人多发。急性心肌梗死有心梗家族史的人群发病率高。4.与其他疾病相关危险因素肺栓塞因骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等，易导致深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。主动脉夹层合并有梅毒、马凡氏综合征、高血压、动脉粥样硬化，有医源性损伤史等。急性心肌梗死血脂异常，特别是总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）明显增高的人群，合并有高血压、糖尿病的人群。目录02体征03便捷检验、检查措施04处理原则01病史危险因素临床表现1.胸痛2.气促3.晕厥4.休克5.胃肠道症状1.胸痛临床表现肺栓塞一侧胸痛，胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。主动脉夹层约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的胸背部撕裂样疼痛，可向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢。急性心肌梗死①诱因：多不明显，常发生于安静时。②部位：心前区及胸骨后或剑突下疼痛，且疼痛常放射之左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部。③性质：疼痛常为压榨样或紧缩感、烧灼感，偶伴濒死的恐惧感，程度较重，逐渐加重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。2.气促临床表现肺栓塞不明原因的呼吸困难、气促，尤以活动后明显，该症状最多见。主动脉夹层少见。急性心肌梗死合并心功能不全时可见。3.晕厥临床表现肺栓塞可为唯一或首发症状，常见。主动脉夹层少见。急性心肌梗死心肌广泛坏死时可见。4.休克临床表现肺栓塞严重时可出现血压下降甚至休克。主动脉夹层约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现。急性心肌梗死多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%患者，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。5.胃肠道症状临床表现肺栓塞少见。主动脉夹层少见。急性心肌梗死可有频繁的恶心、呕吐，上腹胀痛，重者可发生呃逆。目录02体征03便捷检验、检查措施04处理原则01病史其他体征生命体征1.血压2.脉搏3.体温4.呼吸1.血压生命体征肺栓塞严重时可出现血压下降甚至休克。主动脉夹层某些患者可因剧痛甚至血压升高，两侧肢体血压明显不对称，如双上肢血压差值超过30mmHg等，两侧脉搏明显不对称，常高度提示本病。急性心肌梗死除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。2.脉搏生命体征肺栓塞多增快。主动脉夹层脉速、脉弱或消失。急性心肌梗死多增快。3.体温生命体征肺栓塞多为低热。主动脉夹层多为正常。急性心肌梗死可升高，一般在38℃左右，持续约1周。4.呼吸生命体征肺栓塞呼吸急促，浅而快。主动脉夹层疼痛剧烈时可见呼吸急促。急性心肌梗死可见呼吸急促。目录02体征03便捷检验、检查措施04处理原则01病史其他体征生命体征1.循环系统体征2.呼吸系统体征3.特殊体征1.循环系统体征其他体征肺栓塞颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。主动脉夹层主动脉瓣区舒张期杂音急性心肌梗死心尖区第一心音减弱，可闻及粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音；可出现第四心音奔马律；可有各种心律失常。2.呼吸系统体征其他体征肺栓塞发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和细湿罗音，或异常呼吸音下降，合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征。主动脉夹层少见。急性心肌梗死并发心衰时可见发绀，肺部闻及干湿啰音。3.特殊体征其他体征肺栓塞下肢深静脉血栓形成：表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。主动脉夹层无其他特殊体征。急性心肌梗死无其他特殊体征。目录02体征03便捷检验、检查措施04处理原则01病史1.心电图2.心梗指标3.心超4.CTA5.D-二聚体6.血气分析1.心电图便捷检验、检查措施肺栓塞窦速，SⅠQⅢTⅢ，V1~V4T波倒置和ST段异常，完全或不完全性右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏等。主动脉夹层一般无特异性ST-T改变。急性心肌梗死ST段和T波有特征性和动态性变化。1.心电图2.心梗指标便捷检验、检查措施肺栓塞多正常。主动脉夹层一般不升高。急性心肌梗死肌红蛋白起病后2小时升高，敏感性强；肌钙蛋白I起病3~4小时升高，特异性强。3.心超便捷检验、检查措施肺栓塞可见右心室壁局部运动幅度降低；右室或右房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张等。若在右房或右室发现血栓，结合临床表现，可作出诊断。主动脉夹层可识别真、假腔或查获主动脉撕裂的内膜片。急性心肌梗死有助于了解是否有室壁运动异常和乳头肌功能失调等。4.CTA便捷检验、检查措施肺栓塞肺动脉CTA：最常用的确诊手段。64层螺旋CT“一站式成像”对急性胸痛三联征的诊断具有临床意义。主动脉夹层CTA对急性主动脉夹层的诊断具有明显优势和临床价值。已可以替代常规主动脉造影，成为术前诊断的首选方法。急性心肌梗死冠状动脉CTA对冠脉狭窄诊断的敏感性89％，特异性达到96％，阴性预计值高达98-100％，对于排除冠状动脉狭窄具有很好的临床价值。5.D-二聚体便捷检验、检查措施肺栓塞敏感性高，特异性差，若含量低于500ug/L，有重要排除诊断价值。主动脉夹层敏感性高，特异性差，若含量低于500ug/L，有重要排除诊断价值。急性心肌梗死多正常或轻度升高。6.血气分析便捷检验、检查措施肺栓塞常表现为低氧血症、低碳酸血症。主动脉夹层多无明显异常。急性心肌梗死多无明显异常。目录02体征03便捷检验、检查措施04处理原则01病史1.监护和一般治疗2.药物治疗3.介入治疗1.监护和一般治疗处理原则肺栓塞急性期卧床休息，吸氧，监测生命体征，镇痛，镇静。主动脉夹层急性心肌梗死2.药物治疗处理原则肺栓塞溶栓治疗：主要适用于大面积PTE病例。抗凝治疗：可有效防止血栓再形成和复发。主动脉夹层急性期患者无论是否采用介入或手术治疗均应首先给予强化的内科药物治疗，如降压、减慢心率等。急性心肌梗死溶栓疗法。3.介入或外科手术治疗处理原则肺栓塞肺动脉血栓摘除术；肺动脉导管碎解和抽吸血栓；放置腔静脉滤器。主动脉夹层升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术；降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径≥5cm或有血管并发症者应争取介入治疗放入支架。急性心肌梗死起病12小时内，最好6小时内，使闭塞冠脉再通，包括直接PCI、补救性PCI、溶栓治疗再通者的PCI。