山东省病历书写基本规范(XXXX年版)-医疗部分培训用幻灯片

1病历书写培训根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》编辑2■病历单纯为医院管理、医学教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。■病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。■病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点与焦点病历的价值3如何写好一份病历？4基础篇—写好一份医学文书1、打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键要具备最基本的文字功底深刻理解病历的价值5基础篇—写好一份医学文书2、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语6基础篇—写好一份医学文书3、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD-10标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现7提高篇—写好一份法律文书前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）医生在钻研医学的同时也要懂一些法律知识8提高篇—写好一份法律文书1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。9提高篇—写好一份法律文书2、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹坚决制止“小刀刮，胶布粘”的修改方式10提高篇—写好一份法律文书3、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿写病历的时候就应预后—出了问题该怎么办11《山东省病历书写基本规范》12主要内容《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（医疗）病历管理与评价标准13第一部分病历书写基本规范14《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（鲁卫医字〔2010〕105号）15《山东省病历书写基本规范（2010年版）》出版背景：《病历书写基本规范》、《侵权责任法》实施2009年全国三级综合医院病历质量专项评比《山东省医疗护理文书书写规范》山东省病案质量控制中心16指导思想严格遵守相关法律法规符合卫生部有关规章与医疗核心制度相一致与全国病案评价标准、要求相一致结合临床工作实际，尽量考虑我省医务人员书写的习惯尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过卫生部要求）发挥病历作用，满足各种需求。17依据参考《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《卫生部关于下发住院病案首页的通知》、《处方管理办法》、《医学教育临床实践管理暂行规定》、《全国三级综合医院病历评价标准（2009年卫生部）》、《医疗知情同意书汇编》、《山东省医疗护理文书书写规范》（2003年）兄弟省巿标准、规范等18编写过程●2010年2-3月：起草●2010年4月：全省公开征求意见，17地巿卫生局山东省病案质量控制中心专家委员会成员●2010年5月：病案质控中心汇总，中心委员讨论●2010年6-7月：报送卫生厅、发文、印刷出版19《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录20一、病历书写基本要求21病历、病案概念病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；22病历的价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史23病历书写意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。24病历书写原则（12字）客观：客观存在、不以人的意志为转移；真实：真实查询、综合分析、医学表达；准确：准确提炼、表达充分；及时：及时书写相关文书，符合要求；完整：完整周全记录；规范：规范书写，符合法律、法规、规章、标准。病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。25（二）用笔颜色：◆蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单、重整医嘱上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药物不用红笔书写既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写门(急)诊病历不能使用圆珠笔书写。◆计算机打印病历:符合病历保存要求。(清晰易辨）26（三）文字：■使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。27（四）修改：不许涂改。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改范围：28（五）权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名（病程记录）入院记录、首程、出院记录、死亡记录、术前小结（经治医师）手术同意书（经治医师、手术者）手术记录（手术者或第一助手）术后首次病程记录（参加手术的医师）各种沟通、告知、操作（实施者签字）(模仿\代签名):29（六）日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20不再使用am、pm记录方式◆与医疗行为相符30（七）完成时限●门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。●抢救记录：抢救结束后6小时内●首次病程记录：8小时内●入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内●上级医师首次查房记录：48小时内●死亡病例讨论记录：一周内●阶段小结：每个月●病程记录：●化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历●病案首页：24小时内31（八）页码：●门（急）诊病历、住院病历。●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。●纸张大小、质地32（九）计算机打印病历要求：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。33（十）病历书写规范与既往要求不同要求1、更名：“住院志”更名为“入院记录”、“手术护理记录”更名为“手术清点记录”“住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历”342、新增:有创诊疗操作记录手术安全核查记录麻醉同意书麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录输血治疗知情同意书病危（重）通知书删除：一般患者护理记录353、明确急诊留观记录可记录在门（急）诊病历上，也可建立留观病历。364、扩大病程记录范围：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录375、各项记录与既往不同之处入院记录◆细化：现病史、个人史、月经婚育史、家族史◆体格检查：肛门、外生殖器不做必查项目◆辅助检查：分类、按检查时间顺序记录、辅助检查结果互认（机构名称、检查编号）◆不要求有“修正诊断、补充诊断、最后诊断”等字样38首次病程记录细化：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划明确：诊断明确者无需鉴别诊断39病程记录：■缩短书写间隔时间：病情稳定患者，至少3天记录一次。■介入诊疗按有创诊疗操作记录，不要求按手术书写记录。■会诊记录：会诊时间、会诊记录完成时间、外院医师会诊注明医疗机构名称■病例讨论记录：均需记录者与主持人双方签名。40围手术期文书■术前小结：增加术者手术前查看患者的相关情况■手术记录：增加手术指导者栏目；明确手术者只能一人；手术同意书、手术记录必须有术者签字（包括外请专家）。多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。41知情同意书■规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容。■明确了医方、患方的签名资格和顺序。■增加并规定了“输血治疗知情同意书”、“病危通知书”的具体内容。42产科病历书写格式和内容■经阴分娩者：入院记录、产前观察表、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴分娩同意书■剖宫产者：指征明确剖宫产，不需术前讨论，按一般手术病历要求书写；有合并症的剖宫产，除按手术病历要求书写，另需书写术前讨论记录。不用书写产程、分娩记录，但手术记录中必须包含相关胎儿、胎盘情况的记录。■入院后先试产后行剖宫产者：先按阴道分娩书写相关内容，确定行剖宫产后按上述形式之一书写。■行引产者：入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等43二、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等.门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。44门（急）诊病历记录：初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。治疗意见包括①进一步检查，辅助检查结果；②所用药品；③出具的诊断证明书等；④向患者交待的注意事项。⑤须向患者或家属交待的病情应记录在病历上或者签署知情同意书。患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见(或填写有关知情同意书)并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。（一定要签）45复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。主诉：同专业组、诊断明确的复诊，主诉位置写“病史同前”现病史：上次就诊后的病情变化、药物使用及治疗效果、有无药物反应、新的症状体格检查：上次发现的阳性体征及变