传染病学――艾滋病+职业防护

艾滋病（AIDS）概述艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS)(Acquiredimmunedeficiencysyndrome)•由人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)引起•经性接触(sexualcontacts)和体液传播(bodyfluids)的慢性进行性疾病•HIV主要侵犯、破坏CD4+T细胞，导致机体细胞免疫(cell-mediatedimmunity)功能损害•并发严重机会性感染(severeopportunisticinfections)和肿瘤(malignancies)HIV病毒:单链RNA病毒，逆转录病毒,直径100nm分HIV-1型和HIV-2型（仅限西非流行）HIV呈20面体立体对称球形颗粒病原学1-1㈠结构：胞膜和核心胞膜:gp120(外膜蛋白)gp41(跨膜蛋白)锥形核心:p24核心蛋白,p17基质蛋白RNA,逆转录酶(p66/51),整合酶(p32)gp(glycoprotein)—糖蛋白病原学1-2HIV颗粒P66/51P32（整合酶）(反转录酶)㈡基因：9个基因3个结构蛋白基因:gag(groupspecificantigen)__p24,p17基质蛋白pol(polymerase)__多聚酶,逆转录酶,蛋白酶evn(envelop)--gp120,gp41病原学1-36个调控基因(对病毒复制起调控作用):tat（transactivator）--反式激活因子rev（regulatorofexpressionofvirionproteins）--毒粒蛋白表达调节因子nef（negativefactor）--负调控因子vpr(viralproteinr)__病毒r蛋白vpu(viralproteinu)__病毒u蛋白(HIV-2,vpx)vif(vironinfectivityfactor)__病毒感染因子病原学1-4HIV-I分为3群13亚型M群：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J11个亚型N群：N亚型O群：O亚型HIV-II分为7个亚型A,B,C,D,E,F,G（五）HIV的特性嗜淋巴cell性、又嗜NC性感染的细胞有：CD4+T细胞，单核、巨噬细胞，B细胞，皮肤的朗格汉斯细胞，小神经胶质细胞、多核巨细胞，骨髓干细胞。病原学1-7（五）HIV的特性抵抗力（耐低温对高温敏感）室温液体环境可存活15d，560C30分钟能失去感染性；100℃20分钟可完全灭活。75%酒精、10%漂白粉，2%戊二醛，0.3%过氧乙酸等可灭活。紫外线、γ射线不敏感病原学1-81981年美国报告第一例AIDS，中国1985年报告第一例。2011年全球HIV病毒携带者已达3400万人。新增HIV感染者每年250万，死亡人数约为170万人。在2011年估计的中国78万感染者，新发4.8万例，2.8万死亡。新发的人员中81.6%是通过性途径传播，18%经过注射用品，0.4%经母婴传播。流行病学2-1截至2009年10月，广西艾滋病感染者累计报告数超过5万例，全国排名第二。云南第一。广西艾滋病不仅在吸毒人群中蔓延，而且向其他人群扩散的趋势明显，艾滋病在广西已进入加速流行期。流行病学2-4㈠传染源(Sourcesofinfection)病人及病原携带者(theclinicalandthesubclinicalinfections---carriers)：血液、精液、子宫阴道分泌物；唾液、眼泪、乳汁流行病学2-5㈡传播途径(Routesoftransmission)性接触传播(Sexualcontact)：同性恋、异性恋血液接触传播(Injection)：静脉药瘾者、血液制品、介入性医疗操作。母婴传播(Mothertochildtransmission)：胎盘，产程、产后血性分泌物，哺乳其他：器官移植、人工授精、意外、职业暴露流行病学2-6㈡传播途径不会传播HIV的途径：流行病学2-7不会传播HIV的途径HIV不能通过空气、一般的社交接触或公共场所设施传播与艾滋病患者或HIV感染者的日常生活和工作接触不会传播HIV握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不会感染艾滋病HIV不会经马桶圈、餐具、卧具、游泳池等传播。蚊虫叮咬不传播。但要避免共用牙刷和刮刀。㈢高危人群(Highriskgroups)：男同性恋(Malehomosexauls)、性乱交者、HIV感染者配偶;静脉药瘾者(i.v.drugaddicts)、血友病(hemophiliacs)、多次输血者，卖血者;女性感染者的新生儿。流行病学2-8发病机制(PATHOGENETICMECHANISMS)HIV直、间接破坏T淋巴细胞（CD4+）、巨噬细胞、树突细胞细胞免疫缺陷（细胞数↓、功能↓）机会感染(opportunisticinfections)肿瘤tumors发病机制与病理3-1发病机制HIV------(经皮肤或黏膜感染)树突状细胞------V繁殖(24-28h)----局部淋巴结----（5天）外周血发病机制与病理3-2HIV感染与复制-使CD4+TCell受损的机制:直接损伤HIV感染宿主细胞后每天产生10E9—10E10病毒颗粒的速度繁殖，直接导致细胞溶解破坏;病毒复制产生的中间产物及gp120、vpr等可诱导细胞凋亡。发病机制与病理3-3间接受损1、非感染性受损：gp120与未感染HIV的CD4+TC的CD4+分子结合，使细胞通透性改变，细胞发生溶解破坏2、HIV感染骨髓干细胞，使CD4+TC产生减少。3、免疫病理作用(1)、细胞毒性T细胞(CTL)：穿孔素，颗粒酶的作用。(2)、靶细胞表面表达gp120,从而引起ADCC（抗体依赖性细胞毒作用）。发病机制与病理3-4CD8+T细胞异常：HIV感染各阶段，CD8+T细胞抗病毒细胞毒性功能均下降。单核-巨噬细胞功能异常：使HIV在巨噬细胞持续复制而成为病毒储存场所，并携带HIV透过血脑屏障，引起中枢神经系统感染。B细胞功能异常：出现多克隆化，IgG,IgA增高，循环免役复合物增高，新抗原刺激反应降低，导致化脓性感染增加。NK细胞异常：出现肿瘤细胞。病理解剖主要病理变化在淋巴结和胸腺等免疫器官。反应性病变：包括滤泡增殖性淋巴结肿等；胸腺萎缩、退行性或炎性病变肿瘤性病变：Kaposi肉瘤，淋巴组织瘤；中枢神经系统:胶质细胞增生,灶性坏死,血管周围炎症侵润和脱髓鞘病变.发病机制与病理3-5典型的HIV感染分三期：潜伏期平均9年，短至数月，长达15年。1、急性感染期(AcuteHIVinfection)2、无症状感染期(Asymptomatic-HIV-infection)3、艾滋病期(AIDS)临床表现4-11、急性感染期(AcuteHIVinfection)：Ⅰ期（感染HIV后6天—6周）发热、头痛、肌肉关节痛等感冒样症状，恶心呕吐、腹泻体重下降，皮疹、鹅口疮、淋巴节肿大。通常症状持续约3－14天后自行消退。90%以上的感染者在一个月内出现HIV抗体阳性。2、无症状感染期：Ⅱ期随急性感染症状消失后感染者转入无症状HIV感染。①无临床症状。②血清中能检查出HIV处在稳定的较低水平状态，血中可检测到HIVRNA,抗HIV,另外CD4呈进行性减少。③此阶段可持续7-10年，平均8年.临床表现4-23、艾滋病期此期感染者血清病毒载量开始上升，CD4+细胞减少加快。主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。3.1HIV相关症状;发热持续1月以上，盗汗、腹泻，体重减轻10%以上，部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆。还有持续性全身性淋巴结肿大，其特点为是指除腹股沟以外有两处以上不相邻的淋巴结肿大,直径大于1CM以上，柔韧，无压痛，无粘连，活检为反应性增生。持续3月以上，可反复肿大。3.2各种机会性感染及肿瘤临床表现4-3HIV常见的机会性感染和肿瘤：1、卡氏肺孢菌肺炎(pneumocystiscariniipneumonia-PCP）是最常见艾滋病指征性疾病及最常见威胁患者生命的机会性感染，常见CD4+细胞200个/µL时，发热、盗汗、呼吸困难。胸片示肺门周围间质性浸润，痰中可查出卡氏肺孢菌。2、肺结核可发生在HIV感染的任何阶段临床表现4-53、念珠菌性食管炎胸骨后不适、吞咽疼痛和吞咽困难。4、神经系统疾病一过性脑膜脑炎、脊髓病变、周围神经炎；HIV相关运动认知障碍综合征（记忆力减退、情感淡漠、注意力不集中、腱反射及肌腱反射增强、脑萎缩、非特异性脑白质改变、CFS无特异改变）、弓形体脑病、原发性淋巴瘤、代谢性脑病和神经梅毒。临床表现4-65、卡波济肉瘤（Kaposi’ssarcoma,KS）与人类疱疹病毒8型有关，多见男同性恋和双性恋人群中HIV感染者，可在感染的各个阶段。可侵犯皮肤、淋巴节、内脏，确诊主要靠活检。6、非何杰金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma)与EB病毒有关，可侵犯中枢神经系统、骨髓、胃肠道、淋巴结。7、眼部疾病巨细胞病毒视网膜炎及弓形虫视网膜脉络膜炎。临床表现4-7单纯疱疹病毒2型感染艾滋病淋巴结肿大艾滋病淋巴瘤青霉菌感染艾滋病带状疱疹（一）一般检查(Routineexamination)1，全血细胞计数Hb,WBC、LC、PLT下降，蛋白尿2，生化指标肝功能异常、乳酸脱轻酶升高实验室检查5-1（二）血清抗原、抗体检查(Serologicalfindings)初筛试验（ELISA和胶体金试验）检测不同亚型的HIV抗体，注意当CMV、EBV、寄生虫、自身免疫性疾病者与HIV-1某些抗原有交叉反应，易出现假阳性。窗口期、N或O群、HIV-2、r球蛋白缺乏可有假阴性。确证试验（免疫印迹法）将凝胶电泳的高分辨率和酶反应的高敏感性以及抗原抗体反应的高度特异性结合在一起。当检出P24、gp41和gp160或gp120时才能判断为阳性。抗原检测ELISA夹心法检测P24抗原。敏感性高，但有假阳性。实验室检查5-2（三）CD3、CD4、CD8细胞计数检查CD4细胞计数是对患者疾病状态进行临床分期的重要指标。正常成人为绝对值800-1200/mm3，当绝对值减少大于30%时说明CD4发生显著变化。亦可用CD4/CD8（0.5-2.0）来评估病人的免疫功能。实验室检查5-3（四）病毒载量检测bDNA、RT-PCR、NASBA（五）耐药的检测：基因型和表型的变异情况。对药物的疗效及选择有指导意义。（六）蛋白质芯片。实验室检查5-4诊断HIV/AIDS必须是经确证试验证实HIV抗体阳性，HIVRNA和P24抗原的检测能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。急性期患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。无症状期有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断艾滋病期：流行病学接触史：高危人群。HIV抗体阳性，加以下一项即可诊断艾滋病。诊断与鉴别诊断6临床表现①原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温高于38度②慢性咳嗽或腹泻1个月以上，次数3次/天③6个月内体重下降10%以上④反复发作的口腔白念珠菌感染⑤反复发生的带状疱疹感染或单纯疱疹病毒感染⑥肺孢子菌肺炎⑦反复发生的细菌性肺炎⑧活动性结核或非结核分枝杆菌病⑨深部真菌感染⑩中枢神经系统病变⑪中青年人出现痴呆⑫活动性巨细胞病毒感染⑬弓形虫脑病⑭青霉菌感染⑮反复发生的败血症（16）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞数200/mm3，也可诊断为艾滋病。实验室检查结果综合分析HIV抗体检测须经初筛和确证试验，确证阳性才可确定为HIV感染。婴儿HIV感染/艾滋病病例：18月，HIV-抗体阳性来自感染的母亲，确诊：HIV分离培养、HIV核酸PCR检测、或HIV抗原（p24）中任何一项