传染病学之鼠疫(精)

全国在职卫生人员重点传染病防治知识培训鼠疫莆田学院附属医院吴智宏一、学习要求•掌握鼠疫临床各主要型别；腺鼠疫、肺鼠疫的主要临床表现；实验室检查；疑似病例和确诊病例诊断依据、特异性抗菌治疗；•熟悉鼠疫传染源、传播途径和流行特征；消毒隔离与个人防护。•了解鼠疫的病原学、预防措施。【定义】•鼠疫是由鼠疫耶尔森菌（也称鼠疫杆菌）引起的、主要通过鼠蚤传播的自然疫源性烈性传染病。其主要发病机制和病理变化是由细菌荚膜、内毒素、鼠毒素等所致的全身淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症。•该病传染性极强，病死率为30%~100%，在《中华人民共和国传染病防治法》中将其列为甲类传染病，恐怖分子也常以此作为生物武器威胁国家安全。•该病的临床表现以高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症为主要特征。【病原学】•鼠疫耶尔森菌属肠杆菌科耶尔森菌属，为多形性、革兰染色阴性的兼性需氧菌。在普通培养基生长缓慢，培养需72小时以上。该菌的致病物质主要包括鼠毒素（外毒素或毒性蛋白质）、内毒素（脂多糖）、英膜抗原及其它具有致病作用的抗原等。目前已证实有19种抗原。我国鼠疫耶尔森菌共17个型，均以地方命名，如祁连山型、北天山东段型等。•鼠疫耶尔森菌在低温及有机体生存时间较长，在脓痰中存活10~20日，尸体内可活数周至数月，蚤粪中能存活1个月以上；对光、热、干燥及一般消毒剂均敏感，于煮沸后1-2分钟、55℃15分钟、日光照射4-5小时以及5％来苏或石炭酸20分钟可将病菌杀灭。【流行病学】•（一）传染源•鼠疫是一种自然疫源性疾病，在人间流行前，一般先在动物间传播。•1．鼠间鼠疫有野鼠及其它啮齿类动物，如地鼠、狐、狼、猫、豹等，其中以黄鼠属和旱獭属最重要。•2．人间鼠疫家鼠（如黄胸鼠、褐家鼠和黑家鼠）和患者（肺型鼠疫、败血症性鼠疫早期的血液、腺鼠疫脓肿破溃后或被蚤吸血时）均可作为传染源。（二）传播途径•1．经鼠蚤叮咬传播动物和人间鼠疫的传播以鼠蚤叮咬、主要通过“鼠一蚤～人或动物”的方式进行传播。•2．经皮肤粘膜传播•(1）蚤粪含有病菌，可因搔抓皮肤进人皮内；•(2）处理受感染动物时被抓伤或咬伤，或剥食啮齿类动物的皮、肉感染；•(3)接触患者的痰液、脓液，直接经皮肤粘膜伤口感染。•3．经呼吸道飞沫传播患者痰中的病菌通过飞沫或气溶胶、肺鼠疫患者也经飞沫、吸人带菌尘土等传播，即“人-人”的方式传播，造成人间肺鼠疫大流行。此外，吸人带菌宠物呼出的液滴也会感染。•4．消化道传播进食未煮熟的带菌的野生啮齿动物肉，也可感染患病。（三）易感人群•人群对鼠疫普遍易感．也可为隐性感染；无性别、年龄差别；病后可获持久免疫力，预防接种可获一定免疫力。（四）流行特征•I.自然疫源性世界各地存在许多自然疫源地，动物鼠疫长期持续存在。人间鼠疫多山野鼠传至家鼠，由家鼠传染于人引起。首发病例常与职业有关，可因狩猎（捕捉早獭）、考查、施工、军事活动进入疫区而被感染。•2.流行性本病多由疫区通过交通工具向外传播，引起输人性鼠疫流行或大流行。•3.地区性在我国，鼠疫主要分布在青海、西藏、云南、内蒙古、新疆、甘肃等省区。•4.季节性与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关。人间鼠疫多在6~9月，南方多始于春而终于夏，北方则多起于夏秋而延及冬季；月市鼠疫多在10月以后流行。【临床表现】•临床分为腺型、肺型、败血症型及轻型，病程一般为1周左右。在疫区发现无症状的隐性感染（咽部携带者）。•潜伏期1-8天，预防接种后可延至9~12天。除轻型外，各型早期的全身中毒表现大致相似：起病急骤，迅速高热、头痛及四肢剧痛、充血出血倾向、局部淋巴结肿大、意识模糊及衰竭等。（一）腺鼠疫•占85%-90%。除全身中毒症状外，以急性淋巴结炎为特征。因下肢常被蚤咬而出现腹股沟淋巴结炎（占70％)，腋下、颈部及领下等次之，多处淋巴结也可同时受累；初期局部淋巴结肿痛，2^-3天后症状加剧，红、肿、热、痛并与周围组织粘连成块，触痛剧烈，病人处于强迫体位；4-5日后淋巴结化脓溃破，随之病情缓解。•部分可发展为败血症、严重毒血症及心功能衰竭或肺鼠疫而死亡。用抗生素治疗后，病死率可降至5％一10%。（二）肺鼠疫•为最严重的一型，病死率极高。该型起病急骤，发展迅速，除严重中毒症状外，24^-36小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鲜红色痰；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和发纷；可闻及少量散在肺湿性罗音和胸膜摩擦音；胸部X线呈支气管炎表现，与病情严重程度极不一致。如抢救不及时，多在病后2一3日内，因心功能衰竭、全身出血而死亡。（三）败血症型鼠疫•又称暴发型鼠疫，分原发或继发。•1．原发型因免疫功能差，菌量多，毒力强，所以发展迅速。常突然高热或体温不升、寒战，神志不清，谵妄或昏迷，常无淋巴结肿大。皮肤粘膜出血、鼻翅、呕吐、便血或血尿、DIC和心力衰竭，多于发病后24h内死亡，很少超过3日，病死率高达100%。因皮肤广泛出血、痕斑、发纷、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。•2．继发性败血症型鼠疫可由肺鼠疫、腺鼠疫发展而来，症状轻重不一。•（四）轻型鼠疫•又称小鼠疫，近年来逐渐增多，仅表现为不规则低热，局部淋巴结轻度肿大、压痛，无出血现象，但全身症状较轻微，血培养可阳性。多见于流行初期、末期或预防接种者。患者可照常工作。•（五）其他少见类型•如皮肤鼠疫型、脑膜脑炎型、眼型、肠炎型、咽喉型等，有各自的临床表现。【实验室检查】•（一）常规检查•血白细胞总数常达(20-30)X109/L以上，初为淋巴细胞升高，以后中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板可减少；尿检可见蛋白尿及血尿；粪检可有血性或粘液血便（肠炎型），培养常阳性。（二）病原菌检查•1．实验要求必须在国家卫生行政部门指定专用生物实验室进行检测，实验人员必须经过严格培训，按照生物实验操作规程，做好严格个人防护。•2．检测标本采集淋巴结穿刺液、脓、痰、血（包括死者心血）、脑脊液、动物脏器（包括骨髓）等作涂片及送培养等检查。•3.检查项目•(1)涂片检查革兰染色可见G一两端浓染的短杆菌，阳性率约50%～80%。•(2)细菌培养为确诊依据。腺鼠疫早期血培养阳性率为70%，晚期可达90％左右，败血症时阳性率可达100%。•(3）其它如动物接种、噬菌体裂解试验，可在有条件的单位开展。（三）血清学检查•1．间接血凝法检测患者或动物血清中Fl抗体，急性期间隔两周的血清抗体滴度呈4倍以上增长，或一次滴度≥1：100时有诊断价值。•2.酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清中Fl抗体，灵敏性高。•3.荧光抗体染色有条件者可用此法，特异性强、灵敏性高，用于快速诊断。【诊断与鉴别诊断】•首例病人的及时发现与确诊，对本病的控制与预防极为关键。因此，要详细询问流行病学史，如当地有鼠间鼠疫流行，发病前10日内到过疫区，或接触过可疑动物或类似患者，结合临床和实验室资料进行诊断。•（一）疑诊病例标准•突发高热，病情迅速恶化，同时具有以下综合征之一者，应考虑疑似病例：•1．剧烈头痛及四肢痛，强迫体位，急性淋巴结肿大；•2．胸痛、咯血，呼吸困难，严重缺氧；•3．严重全身皮肤、粘膜充血出血，休克及心功能衰竭。•（二）确诊病例标准•1.疑似病例或尸检标本中检出有毒力的鼠疫耶尔森菌，是确诊首例鼠疫患者的惟一依据。•2．首发病例确诊后，患者细菌学检查（涂片或培养）或血清学检查任何一项阳性，可确定诊断。（三）鉴别诊断•1．腺鼠疫应与急性淋巴结炎、丝虫病的淋巴结肿、兔热病等疾病鉴别。•2.败血症型鼠疫需与其它原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。•3．肺鼠疫要与传染性非典型肺炎、大叶性肺炎、支原体肺炎、肺型炭疽等鉴别。【治疗原则】•一旦发现疑似或确诊鼠疫病例，本着“早报告、早隔离、早治疗、就地治疗”的原则，积极给予以抗菌治疗为主的综合措施。•（一）一般治疗及护理•1.饮食与补液急性期应给流质或半流质饮食及足量水分，并按需要静脉补液，促进毒素尽快排泄。•2.护理急性期绝对卧床，达到安静休息目的。在隔离区内做好患者心理护理工作，消除顾虑与紧张。•3．消毒①人院时对患者做好卫生处理（更衣、灭蚤及消毒）；②病区及室内做到无鼠无蚤，定期消毒；③患者的排泄物和分泌物使用漂白粉或来苏液彻底消毒。•（二）对症治疗•1．烦躁不安或局部疼痛者用镇静止痛药物；•2．中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素；•3．呼吸困难者给予鼻导管吸氧；•4．注意保护心肺及循环功能．及时给予强心、抗休克、抗DIC治疗。•（三）局部处理•1．腺鼠疫淋巴结肿可用湿热敷或红外线照射，未化脓、未软化局限切勿切开，以免引起全身播散。可予5%～10％鱼石脂酒精或0.1％雷佛奴尔外敷，周围注射链霉素0.5^-1.0g,•2．眼鼠疫用0.25氯霉素、金霉素、四环素眼药水滴眼，一日数次，每次3～5滴，然后用生理盐水冲洗。•3．皮肤鼠疫可用抗菌药液湿敷、冲洗或抗菌药软膏外敷。•（四）抗菌治疗•早期、足量和注射给药是关键。疗程视不同病型而异，热退后继续用药4～5天。氨基糖贰类抗生素最为有效，早期以静脉滴注为宜，偶可引起赫氏反应，要注意其肾毒性和耳毒性。•1．链霉素成人首剂Ig，以后每次0.5，每4～6小时1次肌肉注射，2日后逐渐减量；儿童20-40mg/kg/d，新生儿10～20mg/kg/d，分2～4次肌注；疗程7～10天。•2．庆大舞素成人16～32万U/d，分次静滴，疗程7～10日。肺鼠疫首剂16万U，随后每6小时8万U静滴。•3．四环素和抓霉素前2日宜用较大量，成人每日3-4g,分4次口服。严重者或不能口服时宜静滴，但四环素的每日量不宜超过2g。热退后即改口服，每日1.5～2.0g，续用6日。•4．联合用药肺鼠疫、败血症型鼠疫和其它严重病例宜联合用药。首选链霉素加氯霉素或四环素，次选庆大霉素加氯霉素或四环素。【预防】•（一）疫情报告•鼠疫为甲类传染病，发现疑似病例后，以最快的通讯方式向当地疾病预防控制中心报告，城市6小时内，农村12小时内。•1．严格隔离疑似和确诊病例•①发现疑似或确诊患者应收住在具有严格隔离条件的病区，疑似、确诊病例分室隔离；•②禁止探视及病人互相往来；•③接触者应检疫9天，对曾接受预防接种者，检疫期应延至12天；•④病人尸体应火葬；•⑤隔离期限：症状消失，血液、分泌物或痰培养连续3次阴性，肺鼠疫6次阴性，每次间隔3天。•2．消灭动物传染源目前尚无消灭野生动物鼠疫的可行措施。在流行地区，用药物毒杀家庭周围的啮齿动物，并防止动物身上的蚤类叮咬人或家畜。•（三）切断传播途径•1．灭蚤必须彻底，对猫、狗等家畜也要喷药消毒。•2．对来自疫区的船只、车辆、飞机等均应进行严格的卫生检疫，必要时封锁疫区，严禁自由出人疫区。•3．加强对自然疫源地的疫情监测，控制鼠间鼠疫，防止向人传播；开展灭鼠爱国卫生运动；旱獭在某些地区是重要传染源，应大力捕杀。（四）保护易感人群•1．预防接种对疫区及其周围的居民或进人疫区的工作人员，均应进行预防接种。常用为EV无毒株干燥活菌苗，皮肤划痕法接种，即2滴菌液，相距3～4cm,2周后可获免疫。一般每年接种一次，必要时6个月后再接种一次。我国新研制的06173菌苗免疫动物后产生F1抗体较EV株效果高1倍。•2．个人防护医务人员预防接种两周后方能进人疫区。工作时应着连衣裤的防护服．戴口罩、帽子、乳胶手套及防护眼镜，穿长筒胶鞋及隔离衣。接触患者后可服下列一种药物预防，四环素每日2g，分4次服；磺胺嘧啶每日2g，分4次服；或链霉素每日1g，分1-2次肌注，连续6天。•3．其它避免接触有病或死去的动物；在森林或野外有啮齿类动物生活的地方，要仔细照看儿童及宠物。