医疗核心制度专项培训课件(1)

肥西县医院医务科2014年8月22核心制度•首诊负责制度•三级医师查房制度•疑难病例讨论制度•会诊制度•危重患者抢救制度•手术分级管理制度•术前讨论制度•查对制度•交接班制度•临床用血审核制度•死亡病例讨论制度•病历书写基本规范与管理制度•分级护理制度•医疗技术分级审批和管理制度•处方管理制度•医患沟通制度•手术安全核查制度33首诊负责制度•第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。•首诊医师重点工作：病史采集、体检、进行必要辅助检查、处置、写病历。必要时请上级医师或有关科室医师会诊。•首诊医师必须做好交接班记录。44首诊负责制度•首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿.一、门诊科室首诊负责制•（一）门诊医师应热情接待每位病人，详细询问病史、认真体格检查、做到合理检查、合理治疗、合理用药，保证病人的基本医疗需求。•（二）对疑难、复杂、科室间的临界病人，首诊科室应首先进行病史询问、体格检查、撰写门诊病历、进行初步处理并作出初步诊断，邀请有关科室会诊或请其就诊它科，如果主治及以下医师不能作出初步诊断应请本科上级医师诊视后方能转它科就诊，如患者患有首诊科室危及生命的疾病，首诊医师应立即将患者收入本科室先进行救治然后方请多科会诊。•（三）因一种症状近期内在门诊就诊3次及以上仍未做出诊断者，第4次接诊医师应向患者建议并提出多科会诊或住院确诊，并做记录于门诊病历。•（四）因挂错号或护士分诊的失误，首诊医师应热情接待患者，经初步询问病史后，可建议患者就诊相关科室，以减少患者多次挂号。•（五）会诊科室必须安排高年主治以上的医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊科室进一步检查处理。•（六）对涉及到两科及以上疾病的患者，如需住院治疗，应以危及生命的主要体征或主要疾病的科室收住院，如有争议，由门诊部主任或医务科科长根据病情决定收治科室，其它相应疾病由相关科室主动诊治。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科室和当事人承担责任。值急诊班的科室必须预留床位。•（七）凡因擅离岗位，敷衍马虎，不负责任，推诿病人，相互扯皮而造成医疗纠纷或投诉，要追究当事者责任。急诊首诊负责制•一）一般急诊病人,参照门诊科室首诊负责制执行,由分诊台值班护士通知有关科室值班医生。•（二）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般性抢救，并马上通知有关科室值班医师急会诊，在接诊医师到来后，向其介绍病情及已施行的抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。•二）如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并及时向医务科或院医疗总值班汇报，以便调集相关科室值班医师、护士等有关人员。由急救中心医护人员护送至病区，当病员到达后，以其中年资、职称最高者负责组织抢救•三所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗，若发现本科不能处理的问题时，应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚，做好医患沟通工作。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。若病人是多发伤、复合伤，应以危及生命的体征或主要疾病的科室收治，如有争议，由医务科（或总值班）根据病情决定收治科室。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科室和当事人承担责任。•四、各有关科室应严格遵守首诊负责制，不得以任何借口推诿病人、拖延救治在执行过程中如有问题应及时向科主任、医务科汇报。因违反首诊负责制而引起医疗纠纷的，将追究当事科室和当事人的责任。1414会诊制度1515会诊制度急诊会诊门诊会诊病房会诊全院会诊院外会诊等医疗会诊包括以下几种会诊方式（我院医师外出会诊）16•凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒）•并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位；（紧急抢救5分钟到位）•会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。会诊制度—急诊会诊会诊制度17•根据病情，由首诊科室住院总以上医师复核签字提出；•对病情复杂，已在门诊接诊2次以上未确诊或比较重者，经治医师应陪同患者前往会诊科室，并与会诊医师交流，不得叫患者另行挂号。会诊制度—门诊会诊会诊制度会诊制度—病房会诊（科间）•根据病情，由首诊科室住院总以上医师复诊提出会诊要求。•接受会诊的科室应由本科住院总以上医师会诊，会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单上并签名18会诊制度19193会诊制度—病房会诊（科间）注重会诊质量，明确会诊目的会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。会诊制度会诊对象——病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序——科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。要求——准备：会诊科室提前1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其通知有关科室人员参加。主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医教科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。全院会诊制度4会诊制度卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》会诊对象——本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。申请人及申请程序——科主任；填写《会诊邀请函》报医务科后联系相关上级医院。要求——1.认真填写《会诊邀请函》，除写明简要病史、初步诊断和会诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。院外会诊制度5会诊制度外出会诊制度6卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》会诊资质——主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止情形——不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。申请程序——外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医教科同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。医疗纠纷——邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。会诊制度1、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。4、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录中。5、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。会诊时应注意的事项注会诊制度注会诊对象：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。申请人及申请程序：全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。要求----1准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。2主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。3记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由会诊相关管理3.三级医师查房制度查房形式三级医师查房制度查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节频次——1—2次/周，随危重疑难病人数酌情增加。参加人员——主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员查房内容——1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。主任医师（副主任医师）查房三级医师查房制度频次——1次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。参加人员——主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容——1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。8、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。主治医师查房三级医师查房制度频次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。查房内容——1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房三级医师查房制度全科大查房频次——1—2次/周，危重病人随时检查、重点查房。主持人——科主任或其指定人员参加人员——全科医师、护士长、责任护士查房内容——1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；2、抽查医嘱、病历、护理质量；3、利用典型、特殊病例、进行教学查房；4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。三级医师查房制度全科大查房查房队列示意图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧左侧床头床尾患者三级医师查房制度查房时应注意事项为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。三级医师查房制度1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。3、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。4、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。”5、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。履行三级医师查房制度应力戒注4.疑难病例讨论制度目的—尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。讨论对象—疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例要点疑难病例讨论制度主持人—科主任或主任医师（副主任医师）参加人员—本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请