信息-外科总论-麻醉

外科总论-麻醉刘新广东医学院附属医院麻醉科第一节绪论请问：麻醉概念？麻醉概念一世纪，希腊哲学家Dioscorides首先使用ANESTHESIA来描述毒参茄属植物引起的昏睡状态。鸦片、酒精及放血在古也是常见的方法華陀(141-212AD)，史書記載的第一位麻醉醫師，發明“麻沸散”，由曼陀羅花一斤、生草烏、香白芷、當歸、川芎各四錢、天南星一錢配合提煉而成的一種麻醉藥，史上第一次使用的全身麻醉劑目的：病人神志丧失而达到无痛的缺点：无安全性麻醉概念1846年，OliverWendellHolmes使用ANESTHESIA描述一种能实施外科手术的新现象，即病人对手术创伤不能感知。至此，“麻醉”概念正式形成。但安全性？？？麻醉概念的延伸---关注病人安全1846年Morton在美国麻省总医院公开演示乙醚麻醉成功，成为现代麻醉学的开端，并推动了麻醉生理、麻醉药理的研究，由此麻醉的内容不断丰富。因为手术（伤害性刺激）对机体的影响不仅是疼痛，还能引起生命器官功能的变化。麻醉概念的延伸---抑制伤害性刺激1987年（Prys-Roberts）麻醉概念的延伸---临床麻醉学不仅包括抑制疼痛等伤害性刺激，还涉及围手术期的准备与治疗，监测手术麻醉时重要生理功能的变化，调控和维持集体内环境的稳定，并在手术麻醉发生意外时提供及时有效的救治。此外，舒适医疗其发展方向之一麻醉分类全身麻醉局部麻醉吸入麻醉静脉麻醉静吸复合全麻表面麻醉局部浸润麻醉神经阻滞麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉骶管麻醉区域阻滞臂丛阻滞颈丛阻滞+ICU疼痛门诊临床麻醉急救复苏第二节麻醉前准备和麻醉前用药目的：保障围术期患者安全1麻醉前病情评估围术期风险：手术创伤麻醉方法和药物外科疾病并存疾病患者年龄病理生理和器官功能变化1麻醉前病情评估麻醉前病情评估依据病史体格检查实验室检查ASA分级评估器官功能ASA分级是麻醉风险评估的重要依据，此外尚有手术创伤、患者年龄、术前准备、麻醉条件以及手术者和麻醉的经验等等ASA分级Ⅰ系统功能正常Ⅱ轻度病变、代偿健全Ⅲ重度病变、尚可代偿Ⅳ严重病变、代偿不全Ⅴ严重病变、24h急诊手术加E(emergency)ASA是麻醉风险中的可变因素与麻醉前准备有关麻醉前准备50.06~0.08%0.27~0.40%1.82~4.30%7.80~23.0%9.40~50.7%2麻醉前准备2.1纠正或改善病理生理状态心功能不全改善心功能高血压收缩压≤180mmHg肺部感染呼吸系统疾病排痰、抗感染贫血血红蛋白≥80g/L低蛋白血症白蛋白≥80g/L低血容量补足血容量糖尿病内分泌系统血糖≤8.3mmol/L电解质紊乱纠正低钾、低钠酸碱失衡纠正代酸、代碱心血管系统血液系统内环境紊乱2麻醉前准备2.2心理准备减轻患者焦虑2.3胃肠道准备成人禁食8~12h，禁水4h；小儿禁食4~8h，禁水2~3h。急诊？2.4麻醉设备、用具和药品的准备麻醉机监护仪急救药品和设备不影响手术时机的前提下尽量满足禁食要求第三节全身麻醉概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失、痛觉丧失、反射抑制和肌肉松弛。一个成功的全身麻醉必须满足四要素！1全身麻醉药1.1吸入麻醉药：经呼吸道吸入进入体内产生全身麻醉的药物吸入麻醉药转运过程麻醉装置肺泡动脉静脉血流丰富的脑组织1全身麻醉药1.2静脉麻醉药氯胺酮：镇痛作用好，多梦，分泌物多依托眯脂：对呼吸循环抑制轻，苏醒快咪唑安定：镇静催眠好，有顺行遗忘作用异丙酚：镇静催眠好，苏醒快，可长时输注1全身麻醉药1.3肌肉松弛药琥珀胆碱：短效，约5~10分钟维库溴铵：持续时间中等，25~30分钟泮库溴铵：持续时间长，约80~100分钟阿曲库铵：不依赖器官代谢，临床上无蓄积1全身麻醉药1.4麻醉性的镇痛药吗啡：镇痛、镇静、呼吸抑制等作用均强，有成瘾性，多用于术后镇痛度冷丁：镇痛镇静作用好，常用于围手术期，术后应用要注意呼吸抑制作用芬太尼：对循环影响轻，镇痛和呼吸抑制作用强瑞芬太尼：超短效，临床无蓄积2麻醉机的基本结构和应用呼吸环路蒸发器气源麻醉呼吸机3气管插管术目的A隔离，防止误吸,畅通呼吸道B机械通气，治疗低氧血症C应用吸入麻醉药气道和食道通3气管插管术A经口气管插管术B经鼻气管插管法4全身麻醉的实施4.1全身麻醉的诱导概念：使病人由清醒状态进入可进行手术操作的麻醉状态方法：A吸入诱导B静脉诱导4全身麻醉的实施4.2全身麻醉的维持4.2.1吸入麻醉药维持◆气体麻醉药：如笑气，效能低，不能单独用◆挥发性麻醉药：如恩氟烷、七氟烷，可单独用4.2.2静脉麻醉药的维持◆单次注射：◆连续注射；常用微量注射泵单独应用吸入麻醉药可能严重影响循环静脉麻醉药一般与麻醉性的镇痛药及肌松药合用4.2全身麻醉的维持4.2.3复合全身麻醉概念：两种或以上的全麻药或（和）方法复合应用◆静吸复合麻醉◆全静脉麻醉第四节局部麻醉概念：用局麻药暂时阻断某些周围神经的传导并使其支配的区域产生麻醉作用1局麻药的药理1.1化学结构分类局麻药均属芳香基-中间链-胺基结构的化合物，按中间链的不同可分为：酯链---酯类局麻药，如普鲁卡因酰胺链---酰胺类局麻药，如利多卡因1局麻药的药理1.2局麻药的不良反应1.2.1毒性反应1.2.1.1局麻药对中枢神经系统的毒性局麻药抑制兴奋性神经元抑制性神经元多语烦躁肌颤惊厥昏迷呼吸麻痹1.2局麻药的不良反应1.2.1.2局麻药对心血管系统的毒性局麻药直接抑制心血管系统，使收缩性减弱，不应期延长，传导减慢及血管平滑肌松弛临床表现早期中枢兴奋引起血压升高、心率增快，晚期血压下降，心率减慢，心跳停止心肌比中枢神经对局麻药的耐受高，临床上局麻药中毒以中枢神经症状出现较多也较早1.2局麻药的不良反应1.2.2高敏反应定义：小量(极量的1/3~1/2)即可导致晕厥和呼吸循环抑制原因：个体差异，病理状态1.2.3过敏反应（变态反应）原因：酯类和酰胺类的防腐药所含的对氨基化合物可形成半抗原1.3常用局麻药（成人量）◆普鲁卡因：毒性较低，效能弱，作用时间短，极量1000mg◆丁卡因：毒性大效能强作用时间长，极量80mg◆利多卡因：毒性较大效能强作用时间较长极量400mg◆布比卡因：毒性大效能强作用时间长，极量150mg◆罗哌卡因：与布比卡因类似，但心脏毒性较其低极量150mg，感觉和运动阻滞分离2麻醉方法2.1表面麻醉将穿透力强的局麻药用于粘膜表面，通过其渗透作用阻滞粘膜下神经末梢。常用于眼、鼻、咽喉、尿道手术以及内镜检查。药物：1~2%丁卡因或2~4%利多卡因2.2局部浸润麻醉局麻药注射于手术去的组织内，阻滞神经末梢常用0.5%普鲁卡因或0.25~0.5利多卡因2.3区域阻滞包围手术区，在其四周和底部注射局麻药2.4神经阻滞概念：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用。A臂神经丛阻滞肌间沟阻滞法锁骨上阻滞法腋路阻滞法神经阻滞B、颈丛阻滞C、肋间神经阻滞第五节椎管内麻醉概念：将局麻药注入椎管内某个间隙使相应的脊神经出现感觉、运动及反射等可逆性阻滞的麻醉方法1蛛网膜下腔阻滞1.1穿刺部位L3~4或L2~31.2局麻药布比卡因：8~15mg,浓度不超过0.5%丁卡因：10~15mg,浓度0.33%1.3麻醉平面调节：5~10分钟内完成1.4并发症低血压、呼吸抑制、头痛、尿潴留、神经并发症2硬膜外阻滞2.1概念：局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经的传导，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失。2.2常用方法：单次连续2.3常用药物：1~2%利多卡因，成人极量400mg或0.3~1%罗哌卡因，成人极量150mg2.4并发症：全脊椎麻醉、局麻药中毒、低血压、呼吸抑制、神经损伤、硬膜外血肿等第六节麻醉期间的监测和管理1监测1.1常规监测：ECG、R、NIBP、NBP、T、SPO2、ETCO2，血气、电解质1.2特殊监测：CVP、PAP、PCWPCO、LAP、SVR、PVR2管理呼吸：自主呼吸控制呼吸循环：容量、麻醉药、心功能、内环境、血管活性药