第四章 医疗保险 (1)

社会保障学SocialSecurity社会保险二2020/1/292医疗保险（一）医疗保险制度概述1.医疗社会保险的定义医疗保险是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤(非因工受伤)、年老等原因去医疗机构进行诊断、检查和治疗时提供必要的费用及服务的一种社会保险制度。2020/1/2932.医疗保险的含义及其特征医疗保险又称疾病保险，是指对劳动者因患病或非因工负伤所发生的医疗费用予以补偿的一种社会保险制度。医疗保险同其他的社会保险一样，具有分散风险和经济补偿两大功能，但是，专门为抵御疾病风险而设立的医疗保险与其他社会保险项目又存在一定的区别，并具有如下基本特征：2020/1/294第一，医疗保险的目的在于补偿劳动者患病以后所发生的医疗费用，使其尽快恢复身体健康。对劳动者来讲，医疗费用的开支属于“劳动能力的生产费用或再生产费用”，它的支付形式和发放原则有别于其他社会保险。首先，医疗保险费用必须用于劳动者的医疗，不能用作他用；其次，医疗保险费用的支付标准只能依患者的病情而定，既不能采取定额补偿的办法，也不能根据其经济地位、工资待遇而定。2020/1/295第二，医疗保险所承保的疾病风险不仅具有不可避免性和不可预知性。同时还具有群体性和社会性，所以，为了有效的分散疾病风险，确保劳动者患病就医的机会均等，各国均以法律的手段，强制性的推动医疗保险制度的实施。2020/1/296第三，疾病风险常常与其他风险紧密相连，相互交织。一般疾病、工伤、意外事故等均能危害人体健康，甚至造成伤残，不仅导致劳动能力的暂时或永久的丧失，还会造成劳动报酬的减少，从而影响家庭生活。所以，患病或伤残的劳动者既需要得到医疗上的照顾，以迅速恢复身体健康，因疾病所造成的经济损失也需要得到补偿，以维持或保障其生活。2020/1/297二、医疗保险的作用医疗保险是社会保险中最早产生的一个险种，早在1883年，德国就通过立法在世界上率先实行了医疗保险，并引起欧美各国政府的重视和效法。可以说，医疗保险是人类社会进步的表现，是一项具有世界意义的有益事业。在我国，医疗保险作为社会保障体系的一个重要组成部分，其作用主要表现在以下几个方面：2020/1/298第一，医疗保险有利于推定社会主义市场经济体制的建立和完善。一方面，医疗保险制度的实施，解除了劳动者的后顾之忧，激发了劳动者的工作热情；另一方面，医疗保险制度也减轻了企业的负担，有利于企业建立现代企业制度；同时，广泛覆盖的医疗保险制度也便于劳动者的合理流动，有利于统一的劳动力市场的形成。2020/1/299第二，医疗保险有利于保障劳动者及其家庭的经济生活。在我国社会主义制度下，个人消费品的分配实行按劳分配的原则，劳动者及其家庭的生活，主要依靠劳动报酬维持，而健康的体魄又是劳动者获取劳动报酬的前提，一旦劳动者患病，正常收入将中断或减少，从而影响劳动者本人及其家庭的经济生活。医疗保险制度的实施，可以使劳动者尽快恢复身体健康，重新从事劳动并取得经济收入，从而有效地帮助劳动者从因病致贫或因贫致病的贫病交加的困境中解脱出来，并随着社会生产的发展不断改善和提高其物质文化生活。2020/1/2910第三，医疗保险有利于提高劳动者的素质，推动社会的进步。人类社会发展的历史表明，劳动者是社会生产力中最活跃的因素，劳动者的科学文化素质对于促进社会的经济发展具有十分重要的意义，而健康的体魄则是劳动者提高科学文化素质的物质基础和前提条件。医疗保险制度的实施，不仅可以保障劳动者的身体健康，而且可以使劳动者以健康的身体为基础来提高科学文化技术水平，从而提高劳动力的素质，并促进劳动生产率的提高，推动社会的发展和进步。2020/1/2911第四，医疗保险有利于培养劳动者的自我保健意识，增强自我保障能力；有效利用卫生资源，适度控制医疗费用的增长；实现效率与公平的结合和统一。2020/1/2912第一节国家医疗保险模式是国家医疗保险（亦称政府医疗保险）是指由政府直接举办的医疗保险事业，主要通过税收形式筹措医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金通过医疗保险机构分配到医疗机构，由医疗机构向居民直接提供免费或低价格的医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医疗保险形式。其主要特征为：英国是最实行国家卫生服务制度的国家。加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。2020/1/29131．医疗保险基金主要来自于税收，并以国家预算拨款的形式分配给医疗保险机构。2．政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管理、分配与提供，医疗机构的建设与日常运行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的医疗机构，或者政府通过合同的方式购买民办医疗机构或私人医生提供的医疗服务。在政府主办的医疗机构中，医生及有关工作人员均享受国家统一规定的工资待遇。在这种医疗保险模式下，医疗服务的提供具有国家垄断性。2020/1/29143．卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制的作用往往难以发挥。4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全体居民，他们可以享受到免费或低收费的医疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。2020/1/29153．卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制的作用往往难以发挥。4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全体居民，他们可以享受到免费或低收费的医疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。2020/1/2916一、国家卫生服务制度的形成和发展1910年英国政府正式提出一项全健康保险法案1911年英国正式颁布并实施《国家健康保险法案》1944年英国政府提出“国家卫生服务”的口号和建议，并拟定了医疗保健的三项原则：（1）要对每个人提供广泛的医疗服务（2）卫生服务经费是全部或大部分从国家税收中支出（3）卫生服务应该由初级服务，社区服务和医院服务三部分。2020/1/2917英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立起由政府提供卫生保健经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家医疗保险体系，又称国家卫生服务制度（NHS）。其主要特点是：1．卫生服务系统基本上为国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。2020/1/29182．政府通过税收筹措卫生保健经费，然后根据各地区的人口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，并由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格低廉的卫生服务。3．社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分，社区卫生服务提供者扮演着“守门人”的角色，并为居民提供费用较低且较方便的综合性卫生服务。2020/1/2919二、医疗保险的组织和筹资英国的医疗保险管理体制实行政府统一管理。卫生部是英国医疗卫生服务体系的最高机构，下设地区和社区卫生局，共三级。卫生部负责资源分配，地区卫生局制定计划，社区卫生的执行机构。社区卫生局由董事会领导，对卫生部负责并独立于当地政府。社区一级还有社区卫生委员会，它代表当地居民的利益。2020/1/2920国家医疗保障基金绝大部分来源于税收(包括普通税和特殊税),其他费用来自社会保险缴费,患者自负的医疗费用以及其他收入.1996年英国政府用于NHS的投入约423亿英镑,占国内生产总值(GrossDomesticProduct,GDP)的5.8%,占政府预算支出的15%(平均每天出1.16亿英镑,平均每人一年费用725英镑).1996年英国国立医疗机构的经费95%来自政府拨款,另5%来自服务收费等政府通过税收筹措卫生保健经费,然后根据各地区的人口数并考虑年龄,性别,健康水平等因素,将资金分配到各个地区,并由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款,为全体居民提供免费或价格极为低廉的卫生服务.因此,英国的医疗服务对象一般是本国的全体公民,较好地体现了社会公平原则.2020/1/2921一、英国国家卫生服务制度及其职能(NationalHealthService)（一）卫生部的功能卫生部最重要的功能是为国家卫生服务建立政策框架，制订长远发展计划，确保资源合理分配和进行资源配置、掌管公共资金、制定卫生服务政策；对国家卫生服务体系提供的投资和资源分配方面与财政部进行协调；以及监控国家卫生服务体系卫生局及托拉斯的成效，评价它们利用资源的方式与效果。这些功能是由大区办公室、行政长官与卫生局通过签订合同达成一致，并通过年度考核和其他成效管理机制来检验合同的完成情况。2020/1/2922卫生部经费的来源主要有如下几个途径，一是国家税收，这是国家卫生服务体系经费来源的主渠道，占82%；二是各种保险，占12%；三是其他收入，约占6%。每年国家卫生服务体系的费用支出约为300～400亿镑。（二）国家卫生服务体系行政长官的责任（三）大区办公室的功能（四）地区卫生局的功能（五）国家卫生服务体系的服务内容及病人的权利包括全科医生服务、医院服务、社区服务、妇幼保健服务、急救服务，以及牙科、眼科、药房服务。2020/1/2923其实，英国的国家医疗服务制度有着悠久的历史。1948年，英国便宣布实行国家医疗服务制度，为全体国民提供广泛的医疗服务，如支付大部分乃至全部医疗费用等。该医疗制度共分三级，包括初级服务（全科执业医生提供）、社区医院服务（当地政府提供）和大型医院服务（专科医疗服务）等。英国超过99%的居民都拥有全科医生，他们提供24小时的预防、诊断和初步治疗保健服务，推荐病人到专科医院就诊。医院则负责提供更为专业化的服务，如脑外科手术、心和肝脏的移植以及肾病和肿瘤治疗等。只有在全科医生认为病人需要接受高度专业化的服务时，患者才会被转诊至上一级医院治疗。在较长一个时期里，这一健全的社区医疗卫生服务网络，让英国成为国家医疗服务制度最完善的西方国家之一，也一度让全英人民引以为豪。2020/1/2924根据1964年通过的《卫生保健法》，凡英国居民均可享受国家医院的免费健康医疗服务，而国家医疗服务体系的经费几乎全部要靠国家税收。虽然也有一些补充渠道，如私人医疗保险、个人支付等，但这部分占的比例极小。随着人口的增长，特别是老龄化的加剧，政府的财力已难以负担起医疗保健这个似乎永远填不满的黑洞。缺乏资金，自然也就导致了医护人员和医疗设备的匮乏。眼下，英国大部分医院中的床位数量都满足不了需求，这造成医疗服务质量大打折扣。2020/1/2925三、医疗服务提供及其费用的支付英国卫生经费的分配由专门的资源分配工作组实施，有卫生部的代表参与。中央政府高尔夫球卫生经费先分配到各大区卫生局，然后再由大区卫生局再分配到社区卫生局。分配额是根据各区域的总人口数，健康状况、需求状况等指标的调查结果代入专用的卫生资源分配公式计算，逐级分配。2020/1/2926四、国家医疗保险模式的作用和局限这种形式医疗保险的优点：一是由于资金是由政府提供，因此政府可以根据其投入量来控制医疗费用的总量；二是由于免费向居民提供医疗服务，因而可以保障居民能够公平地获得基本的医疗服务，使他们的健康有了保证。2020/1/2927据有关统计数据显示，目前英国人要想到英国的医院接受治疗，平均需排队等候15个月之久。记者的一位留学生朋友，刚到英国后就申请了做胃镜检查，可一直到毕业回国时，都没收到医院的检查通知。在英国医院急诊室，只要病人尚未面临立即死亡的威胁，都可能被撂到一边，然后一直等到有人手、有床位时才能接受正规治疗。一般说，医院对急性病的服务是较好的，不仅免缴医药费还免费供应伙食，但对慢性病以及疝修补术、白内障摘除术、扁桃体切除术等住院就要等很长时间，45％的病人要等1个月以上，6％的病人要等1年之久2020/1/2928但是，在这种医疗保险模式下，由于医疗服务的高度计划性，通常导致卫生资源的配置效率较低，医疗机构在微观运行上缺乏活力，医疗机构的服务提供效率也较低，往往居民对医疗服务的需求不能够得到满足，且供需双方都缺乏费用意识，存在着不必要的医疗支出。2020/1/2929第二节社会医疗保险模式德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。德国是现代社会保障制度的起源地，是