96华法林

华法林在房颤抗凝治疗中的应用房颤概述房颤在心律失常中居第三位，男为女性2倍。随年龄而增长，60岁4%，75岁大于10%，80岁20%。我国7.5%，心脏扩大及心功能减退时房颤发病率高达40%。我国人口老龄化程度不断增高，房颤发生率也在逐步上升。房颤发生后的不利：不适症状心功能受损栓塞并发症房颤与栓塞卒中占80%外周血栓栓塞占20%华法林作用机制华法林通过抑制维生素k环氧化物还原酶，阻止维生素k还原形式KH2的形成。KH2通过对维生素k依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。华法林药代动力学胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。食物及药物对华法林作用强度的影响饮食接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。药物增强抗血小板药物、水合氯醛、水杨酸盐、甲硝唑广谱抗生素胺碘酮、别嘌呤醇非甾体抗炎药、西咪替丁减弱巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平、口服避孕药、维生素k、制酸药疾病状态肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，华法林作用加强。发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。腹泻、呕吐可影响药物吸收。对血栓栓塞性疾病的危害性认识不足对规范化抗凝治疗的重要性不足对规范化应用的华法林知识掌握不足对华法林的合理应用顾虑过大对阿司匹林的抗栓作用期望过高我国华法林应用不足的原因房颤抗凝治疗使患者获益临床试验表明：非瓣膜病性房颤用华法林抗凝治疗，每年脑卒中发病率从4.5%下降到1.4%，脑卒中危险性下降68%。不复律者：持续性房颤需长期抗凝治疗房颤复律：房颤持续48小时以上均需抗凝，复律前3-4周，复律后4周。房颤抗凝适应症：1.瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）；合并房颤或已发生脑栓塞或超声心动图是左房明显增大（大于55mm）者，应长期口服华法林。2.非瓣膜病房颤：永久性房颤的长期治疗以及持续时间超过48小时房颤复律前后抗凝（前3周、后4周）。3.换瓣术后：强烈推荐所有机械瓣换瓣病人接受长期口服抗凝药物治疗。合并房颤或抗凝治疗中发生了血栓栓塞应加用阿司匹林。华法林抗凝评分（CHA2-DS2-VASc）C—心功能情况（下降或心衰）1分H—高血压病1分A2—年龄（75岁以上）2分D—糖尿病1分S—卒中、TIA2分V—血管性病变（如陈旧性心梗、外周血管病）1分A—年龄65-74岁1分Sc—性别女性1分总分最高分9分；0分不用华法林；1分可用、可不用（可以单用阿司匹林）2分以上需用。华法林用法1、华人初始计量2-3mg，75岁以上、肝肾功能异常、高血压未能良好控制者、或其他出血的高危患者2mg,且INR维持于标准范围的低限（2.0左右）。2、采用调节剂量，根据凝血机制监测指标--凝血酶原时间的国际标准化比率（INR）来调整剂量，维持在2.0-3.0之间。3、首剂3天后必测INR，第一周测3--4次，此后1次/周，INR达目标值且稳定后，1次/4周，间隔时间不大于4--6周。华法林应用注意事项1、不推荐使用固定低剂量华法林。必须用调节剂量。INR小于2抗凝作用明显减弱，与大于等于比较卒中几率高2-3倍，但出血事件不减少，INR大于3出血并发症明显增多。2、华法林与阿司匹林合用抗凝效果无增强，出血不良反应大大增加，一般不主张联合应用。3、使用过程中严密监测，保持适宜的INR。4、禁忌症：有溃疡病史、血液病等疾病慎用或禁用华法林。严重心功能不全（NYHAⅣ级）、未控制的严重高血压（血压大于等于180/110mmHg）、抗凝药物过敏、出血性体质、外伤倾向、近半年脑血管事件史、严重肝肾功能不全HAS-BLED出血风险积分危险因素评分得分高血压（收缩压160mmHg）1肝肾功能异常（各1分）（肝酶3倍，胆红素2倍，肌酐200uUmo1或2卒中(脑梗死或出血)1出血2INR值波动1老年（如年龄＞65）1药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎药）或嗜酒（各1分）1或2最高积分9≧3分时提示“高危”高INR值患者的处理（一）INR和出血的危险性密切相关。当INR大于4时，出血危险性增加，当INR大于5时，出血危险性明显增加。有三种方法能降低已经升高的INR值：第一种方法是停用华法林；第二种方法是给予维生素K1；第三种最快最有效的方法是输注新鲜血浆或者浓缩的凝血酶原制剂。由于没有临床试验比较这三种方法的效果，选择哪种方法很大程度上依赖于临床判断。华法林治疗被中断数天后INR下降(停用华法林4～5天后，原为2.0～3.0的INR值可下降到正常范围)。对比之下，给维生素K1能使INR值在24小时内显著下降。高INR值患者的处理（二）停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1，INR将在24小时内降至正常。高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗。静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。维生素K1皮下注射用效果不可预测，有时起效延迟。与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的INR异常升高。INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1已足够，INR10时需口服5mg维生素K1。2001年美国胸科医师学会(ACCP)出版了对于出血或者有潜在出血危险而需要降低INR的双香豆素抗凝治疗的指南：(1)当INR超出治疗范围但是小于5，患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转INR时，华法林可以减量，或者停用。在INR接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。(2)如果INR在5到9之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素，可以停用华法林1～2天，当INR降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K1(1～2.5mg)并停用华法林。(3)急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR并期望INR在24小时内下降时，可以给予口服维生素K12～5mg，如果INR在24小时后仍然较高，可额外再给1～2mg维生素K1。(4)INR9但临床上无明显出血，可口服维生素K1（3-5mg），INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用。(5)有严重出血或华法林过量（INR20）时，可根据情况应用维生素K1（10mg），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1；(6)出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1（10mg），必要时重复使用。L/O/G/O谢谢！