职工医疗保险及离休干部医疗费报销试行方案

职工医疗保险及离休干部医疗费报销试行方案根据辽宁省盘锦市城镇职工基本医疗保险政策，制定本方案。一、组织机构及职能XX化工成立医疗保险管理领导小组，成员由有关领导和工会、经理办、财务资产部、辽河医院等单位负责人组成。辽河医院行政关系隶属于XX化工总经理办公室，在辽河医院设医疗保险审核科和医疗保险结算科办理具体业务。领导小组负责对医疗保险有关问题的研究和制定保险管理规定；医疗保险审核科负责医疗保险政策的掌握、外转就医及患者用药的审批，医疗保险结算科负责全集团医疗保险费用的计算、稽核和支付。二、建立医疗保险基金1、单位及个人缴费：各二级单位按本单位上年度职工月工资总额的6.6%、在职职工(含内退职工)按上年度月工资收入的2%缴纳基本医疗保险费;大额医疗保险金按每人每年50元上缴（由各二级单位承担）。2、保险基金：基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金。个人账户基金从各二级单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费中按月划入：(1)在职职工(含内退职工)以月工资为缴费基数，按45岁以下（含45周岁）、45周岁以上两个年龄段，分别以个人工资的3%、3.5%划入；(2)退休人员按本人月退休费的5.2%划入。3、统筹基金支付范围：参保人员按规定比例赔付的住院费用、经鉴定批准的特定病种(详见三、医疗保险就医范围、用药范围及报销标准第5条)门诊医疗费用和家庭病床医疗费用在统筹基金中支付。基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为3万元，超过3万元部分进入大额统筹赔付，其最高赔付额为18万元。4、个人账户基金支付范围：参保人员在辽河医院门诊的医疗费用、在辽河医院定点药店购药的费用和住院、家庭病床的医疗费用中需个人负担的部分。个人账户资金归个人所有，可跨年度结转使用，节余可继承、转让，但不可提取现金。5、医疗保险基金的缴纳：由XX化工结算中心直接从各二级单位的账户上托收，并存入辽河医院在结算中心开设的账户，不能按时缴纳医疗保险基金的，医疗保险管理部门不承担欠费单位人员的医疗赔付责任。三、医疗保险就医范围、用药范围及报销标准1、辽河医院为XX化工参保人员就医的定点医院、市内指定一家药店为定点药店（待定），转诊的必须到辽河医院指定的转诊医院（市内：市二院、油田中心医院）就医。2、集团内部职工基本医疗保险用药范围按《国家基本医疗保险药品目录》和《辽宁省基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。参保人员使用列入《药品目录》中的药品，所发生的费用按以下规定支付：使用“甲类”药品发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类”药品所发生的费用，由参保人员个人自付10%后，其余部分再按基本医疗保险的规定支付。《药品目录》之外的药品原则上由个人自付，但因急诊、抢救，必须使用的药品，经辽河医院和转院就诊医院同意用药的，其药费个人自付50%，其余部分再按基本医疗保险规定支付。3、基本医疗保险中个人需部分支付费用的诊疗项目范围：大型仪器检查个人自付5%；安置各种人造器官和体内放置材料的，属国产的个人自付10%；属进口的个人自付20%。物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料个人自付5%。治疗项目中体外震波碎石与高压氧治疗个人自付10%；血液透析、腹膜透析个人自付10%；心脏搭桥术与心导管球囊扩张术，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植个人自付10%等，其余部分再按基本医疗保险的规定支付。4、基本医疗保险规定本市住院起付标准及个人负担比例：住院的起付标准为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院700元。个人负担比例：对象一级医院二级医院三级医院在职职工16%18%20%退休职工11%13%15%注：辽河医院为二级医院，市二院、油田中心医院为三级医院。例如某一患者为在职职工,在二级医院住院发生的费用2683元。其中药费1200元（甲类药600元,乙类药400元,目录外药品200元）；CT检查费200元，治疗费600元，诊查费140元，护理费160元，卫材35元，床费350元。那么该患者先自付乙类药的10%（400×10%=40），目录外药品全部自付，CT检查费的5%（200×5%=10），卫材属一次性医用材料个人自付5%（35×5%=1.75）；那么医疗保险赔偿为(2683-500-40-200-10-1.75)×(1-18%)=1583.63元,个人负担1099.37元。在本医疗保险年度内二次或二次以上住院，起付标准按上述标准相应减半（同一种病二次住院间隔时间不少于15天）。5、特种病门诊医疗赔付病种及标准：年度内门诊特定病种的起付标准为700元，起付标准以上的医疗费用，按在职职工80%，退休人员85%的比例赔付（辅助检查和辅助用药不在赔付范围内），但赔付金额不得超过最高赔付限额(特种病审核由辽河医院领导小组统一审评，审定时以一年前住院病历为依据)。病种范围和年度内最高赔付限额：(1)高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）3000元。(2)糖尿病（有心、脑血管病变、肾功能衰竭等并发症之一者）：非胰岛素依赖型3000元；胰岛素依赖型5000元。(3)脑血管并发症（脑出血、脑血栓、脑栓塞）2500元。(4)冠心病（陈旧性心肌梗塞）2500元。(5)慢性肺源性心脏病（右心衰竭）2000元。(6)慢性病毒性肝炎4000元。(7)肺结核病2000元。(8)精神病2500元。(9)恶性肿瘤放、化疗，尿毒症血透、腹透，器官移植后排斥治疗不设最高门诊赔付限额（在全年统筹医保限额内）。6、住院赔付及标准：⑴职工到辽河医院就医，经医生诊断需要住院的，需出示《医疗保险手册》,并交付一定数量的押金作为支付起付标准及个人负担比例的费用。⑵住院所发生的药品、诊疗项目医疗服务设施费用由统筹基金按规定予以赔付。(3)转院：转诊必须经辽河医院同意，到指定医院就医。因急症不能事先办理转诊手续的，要在就诊2日内通知医疗保险管理科，并补办转诊手续,报销方法按定点三级医院,起付标准700元,个人负担30%。(4)外地就医：外地公休、探亲期间患病住院,起付标准700元,个人自付35%。职工因公出差起付标准700元，个人自付25%。(5)转往外市医院住院的医疗费。赔付执行定点三级医院起付标准700元，在职职工个人负担30%，退休人员个人负担25%。从低等级医院转往高等级医院收取起付标准差额，由高等级医院转往低等级医院，不再收起付标准。7、特种病门诊及住院所发生的费用符合上述规定的医药费赔付，如药品、诊疗项目、医疗服务设施费用由医疗保险审核科审核批准后，医疗保险结算科按规定予以支付。外转患者赔付时需携带《医疗保险手册》、诊断书、病志复印件、转诊审批单、处方底联、电脑打印的住院清单。四、医疗保险不予赔付的项目及违规处罚1、由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通和医疗事故等发生的费用。2、离休人员、工伤、计划生育等所发生的医疗费用。3、各种整容、美容、矫形、生理缺陷、不孕症等所发生的费用。4、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械不予报销。如：助听器、按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪器、各种磁疗用品费、各种牵引带、弹性绷带、疝气带、健脑器、拐杖、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋等。5、各类器官或组织移植的器官源或组织源等。6、近视眼矫形术。7、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目等。8、参保人治病期间医疗费用不予借支，先由投保人自筹资金垫付。9、如发现投保人弄虚作假、冒名顶替，停止其投保年度期限内医疗费赔付权力，并视情节追究其责任。五、离休干部医疗费报销为加强对离休干部医疗费的管理，本着离休干部大病有人管，小病少花钱，充分体现企业对离休干部的关心和爱护，又能杜绝医疗费使用不当，不合理超支的现象，有效的使用有限的医疗费用。现规定以下解决办法：1、辽河医院为首家定点医院，离休干部的所有医疗行为必须通过辽河医院。2、需出具医疗费用清单，所有费用必须是发生在辽河医院或经辽河医院同意转诊的医院，未经辽河医院同意所发生的费用一律不予核销。3、医疗费用必须与医疗手册、处方的记载相一致。4、辽河医院就诊所发生的医疗费用，根据《全国基本医疗保险药品目录》，甲、乙类药品100%报销，丙类药品必须由临床医生提出申请，科主任、院长签字同意后方可使用，100%报销。如果甲、乙类药品可以替代的，原则上不使用丙类药品。5、保健品、家庭用医疗器械不予报销。6、药店购药一律不予报销（医院不常备的特殊药品由医院负责购买）。7、常见病、多发病不予转诊，可请相应科室的省内专家会诊。8、慢性病出院带药最多10天的量。9、家住外市的离休干部选定一家医院为定点医院，在定点医院以外的医院就医必须经辽河医院同意，否则不予报销。以上未尽事宜按《辽宁省盘锦市城镇职工基本医疗保险政策》的相关规定及《辽宁省盘锦市离休干部报销管理》的相关规定执行。本方案执行日期为2003年1月1日至2003年12月31日，其中离休干部医疗费报销有关规定执行日期为2003年4月1日至2003年12月31日。