尹东—课件等级医院评审标准

等级医院评审标准的重点与难点尹东广西壮族自治区人民医院1234等级医院评审的特点等级医院评审标准PDCA循环标准各章要点5评审准备策略目录广西壮族自治区人民医院评审原则方针“政府主导、分级负责社会参与、公平公正”“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”评审工作原则评审工作方针广西壮族自治区人民医院不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查医院自我评价30%周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审评审形式广西壮族自治区人民医院书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价《医院评审申请书》《医院自评报告书》PDCA与追踪学检查程序化标准化评价质量安全持续改进病案首页数据质量监测系统患者满意度测评职工满意度测评政府满意度测评评审内容广西壮族自治区人民医院评审重点指标重要指标医改任务落实情况等完成情况围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”体现“以病人为中心”医疗品质和医疗服务成效重点广西壮族自治区人民医院医院评审的主要变化系统、整体、发展地评价医院管理的水平强调全过程的质量、安全，不只评价医疗服务思维方式变化追踪方法-从医疗服务的衔接点评价执行率与效果检查方式变化运用PDCA原理评价医院解决问题的能力和发展潜力结果判定变化广西壮族自治区人民医院评审重点转变转变1将强调由各专业技术评价“以病人为中心”的医院系统性评价转变2由过去强调医院人财物等硬件条件达标对医院内涵建设的评价医院管理：医疗质量、患者安全、服务品质。广西壮族自治区人民医院卫生部出台的评审标准（2012版）广西壮族自治区人民医院标准设计突出改革要求突出依法执业突出持续改进突出质量安全体现内涵建设体现以评促建体现以人为本体现科学决策广西壮族自治区人民医院标准设计•在总结第一轮医院评审的基础上•在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上•在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上•在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上•借鉴国际医院评审标准和经验•借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验广西壮族自治区人民医院标准设计•体现了公立医院改革的方向–坚持公益性–强调服务意识；重视病人的就诊体验–建立服务体系–加强运行管理–加强内部管理–基本用药–应急管理–实施对口支援–住院医师规培–调动医务人员积极性–强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合广西壮族自治区人民医院标准设计•体现相关的法律、法规、规章和规范精神–改善服务质量–院务公开–财务管理–信息化建设–……•突出依法执业、规范诊疗–机构准入–人员准入–技术准入–装备准入–各专业的相关诊疗规范广西壮族自治区人民医院标准设计•突出质量管理、患者安全–质量管理的章节占三分之二以上–患者安全独立成章–鼓励不良事件无责报告•抓住5个体系：–质量管理体系–安全管理体系–服务管理体系–绩效考核体系–改革与创新机制广西壮族自治区人民医院标准设计•体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作–凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效–凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作–安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题广西壮族自治区人民医院•体现以人为本、尊重患者权益的理念–诊疗知情同意–实验知情同意–投诉管理–患者参与医疗安全–……•增加了卫生主管部门要求–预约诊疗–优质护理服务单元–临床路径–处方点评与合理用药–不良事件主动上报–抗菌药物临床应用专项治理–危急值报告标准设计广西壮族自治区人民医院标准设计•引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况广西壮族自治区人民医院横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABC内存递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联广西壮族自治区人民医院举例：医院感染控制相关条款•第三章患者安全–四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求•第四章医疗质量安全管理–一、医疗质量管理组织•4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括……医院感染管理……–五、住院诊疗管理与持续改进•4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物•4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范–六、手术治疗管理与持续改进•4.6.5按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作……–八、重症医学管理与持续改进•4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求–九、感染性疾病管理与持续改进•4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及……预防和控制传染病的传播和医源性感染–十九、医院感染管理与持续改进–二十、血液净化管理与持续改进•4.20.3执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案广西壮族自治区人民医院举例：医院感染控制相关条款•第五章护理管理与质量持续改进–五、特殊护理单元质量管理与监测•5.5.1.4根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督•第六章医院管理–八、后勤保障管理•6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处理符合规定–九、医学装备管理•6.9.7.1加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理•第七章日常统计学评价–三、单病种质量指标•（六）围术期预防感染（PIP）–四、重症医学（ICU）质量监测指标•（二）ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率•（三）ICU-3呼吸机相关肺炎（VAP）发病率•（四）ICU-4中心静脉置管相关血流感染发生率•（五）ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率–五、合理用药监测指标–六、医院感染控制质量监测指标广西壮族自治区人民医院二级医院功能定位•《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的功能定位•二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构广西壮族自治区人民医院县医院功能定位•“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力•同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训广西壮族自治区人民医院标准的项目分类•基本标准–适用于所有二级综合医院（含县医院）•核心条款–为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志•可选项目–主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目广西壮族自治区人民医院标准适用范围•适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用•标准共设置7章69节357条标准与监测指标•第一至六章共63节321条583款标准–医院自我评价与改进–二级综合医院现场评审•第七章共6节36条监测指标–二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测–评审后的追踪评价广西壮族自治区人民医院各章节条款分布--与“三甲”标准比较(括号内)章节条款核心条款（★）第一章医院功能任务(坚持医院公益性)627(31)29(33)3(4)第二章医院服务837(33)48(38)3(5)第三章患者安全1025266(4)第四章医疗质量安全管理与持续改进23(27)141(163)322(379)13(27)第五章护理管理与质量持续改进531(30)531(2)第六章医院管理1160105(107)7(6)合计63(67)321(342)583(636)33(48)广西壮族自治区人民医院评审表达方式•评审采用ABCDE五档表达方式Ａ—优秀，持续改进有成效Ｂ—良好，管理取得成效Ｃ—合格，达到基本要求Ｄ—不合格Ｅ—不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目•与过去的千分制表达方式不同–不再进行量化评分–不再扣分，全有全无广西壮族自治区人民医院项目类别第一章至第六章标准条款其中：33条核心标准条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%现场评审结果判定第一章至第六章获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格单项否决项目广西壮族自治区人民医院病人为中心，尊重与保护患者权益系统科学评价方法各项工作持续改进，过程痕迹评价12345医疗质量安全管理医院评审标准评价的重点职能部门重要作用，信息化管理广西壮族自治区人民医院新一轮等级医院评审方法创新•遵循PDCA循环原理•引入以病人为中心的追踪方法学，包括系统追踪和个案追踪•引入疾病诊断相关分组（DRGs）统计学评价•评审办法有周期性评审和不定期重点检查广西壮族自治区人民医院PDCA循环•PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型。主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）•最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年构想•后来被美国质量管理学家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出来，运用于持续改善产品质量的过程中•它是全面质量管理所应遵循的科学程序，即质量计划的制订和组织实现的循环不止过程广西壮族自治区人民医院广西壮族自治区人民医院应用PDCA的循环持续改进提高广西壮族自治区人民医院医院管理—以患者为中心、持续质量和服务改进的PDCA循环广西壮族自治区人民医院医院评审标准的评价结果应用PDCA的循环方式表达促进医院持续改进的进程计划：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行：成立组织明确分工运行程序记录检查：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理：积累经验全面推广持续改进广西壮族自治区人民医院标准评估结果表达与PDCA循环ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无广西壮族自治区人民医院达标率≥90%体制、机制、系统层面上有持续改进且成效良好做到PDCA经过2-3个循环的验证至少有较长时间的稳定期达标率≥60%一般水平有机制且能有效执行仅做到PDA优秀，必须先符合“B-良好”档要求B良好，必须先符合“C-合格”档要求C合格，基本要求D不合格标准条款评判结果关系达标率≥80%有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改有明确责任部门、责任人，又有协调、协作机制做到PDC达标率≤60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无广西壮族自治区人民医院新版评审标准---样式要求说明评审标准评价要点评审方法1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施的具体方案。2、有专人负责对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。1.查看院长目标责任制与医院年度工作计划和实施方案。2.查看对口支援工作有无专人负责。3.随机提问2-3人对实施方案的相关内容的熟悉情况。4.查看受援方案落实情况及相关登记资料，抽查当年案例3-5份。【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：1