52医疗保险基本知识

第5章医疗保险第二节医疗保险基本知识•“人类的历史就是其疾病的历史。”——瑞典病理学家福尔克·汉森•“我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”——南非医生巴纳德医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。一、医疗保险的含义---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的制度。——广义的医疗保险不仅补偿参保人的直接医疗费用，也补偿由于疾病带来的间接损失。误工补贴，住院补贴分娩、残疾、死亡的经济补偿疾病预防和健康维护2、医疗保险的特点强制性、普遍性、互济性属地管理：在当地参加复杂多元性：除受政府、企业、劳动者个人影响外，还受到医疗服务机构供给方和服务过程的影响待遇均等性：给付通常与工资水平无关，和缴纳水平无关，对于具备享受医疗社会保险资格条件的劳动者而言，待遇的获得是平等的现收现付性-一般当年收进，当年或第二年支出保险的服务性保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外，其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补需方，也存在补供方给付频率高，费用难以控制给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖于医疗机构，患者与医疗机构易合谋3.医疗保险的职能和社会作用病有所医、医有所保、降低费用风险转移补偿转移医疗保险的职能4.医疗保险的分类1社会医疗保险2商业医疗保险医疗保险分类二、医疗保险的覆盖范围1、覆盖范围原有覆盖范范围：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（1998）：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。现有覆盖范范围：《中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年3月17日）：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民城镇职工基本医疗保险：覆盖城镇就业人口城镇居民基本医疗保险：覆盖城镇非就业人口新型农村合作医疗：覆盖农村人口城乡医疗救助：覆盖城乡困难人群。我国现行的医疗保险同养老保险类似，基金的缴交与给付按照公民身份分四类企业职工城镇居民农村居民国家机关工作人员现在到底覆盖了多少人？全民基本医保体系基本建立目前，职工医保、居民医保和新农合三项基本医疗保险覆盖面超过95%，保障水平明显提升，为13亿人口织起了看病就医的安全保障：试用期内是否参加医疗保险?2010年9月，小王与某广告公司签订3个月的试用期合同，约定试用期从2010年9月1日到2010年12月31日止，11月2日，小王突发肾结石住病入院，11月16日，广告公司与小王解除试用合同，此前小王已花费2万元，请问这2万元谁付？答案：（1）参加社会保险，社会保险付；（2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就需缴纳社会保险费。我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有全部的劳动权利1.医疗基金基本来源：基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。基金来源有：（1）行政机关由各级财政安排。（2）财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。（3）企业在职工福利费中开支。（4）进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费。三、医疗保险的参保2.医疗基金的缴交（1）职工医疗基金的缴交A、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。B、要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准以上.最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。基本医疗保险统筹基金和个人帐户个人帐户构成：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右；个人帐户中的利息。工资总额单位个人2%6%3.8%4.2%个人帐户社会统筹30％70％个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人帐户不足支付部分由本人自付。统筹基金起付标准：当地职工年平均工资的10%左右；最高支付限额：当地职工年平均工资的4倍左右。基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：参保人员按规定比例报销的住院费用；规定范围内疾病门诊医疗费用；家庭病床医疗费用；门诊急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察5日内）；门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费应当在统筹基金中支付。基本医疗保险注意事项1.不支付患职业病、工伤、食物中毒或交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的造成伤害而产生的医疗费用1.一般要缴满一定年限（男25年、女20年，各地不同）方可终身享受基本医疗保险问题二：单位未办理医疗保险，现生大病花了很多钱，能否要求单位报销医药品费？可以《违反〈劳动法〉有关劳动合同规定的赔偿办法》（2001）三条三款规定：造成劳动者工伤、医疗待遇损失的，除按国家规定为劳动者提供工伤、医疗待遇外，还应支付劳动者相当于其医疗费用25%的赔偿费用不仅单位要承担社会保险规定承担的相应医疗费用，而且还需支付相应的赔偿费用。问题三：医疗期间用人单位是否可以解除劳动合同？案例：2000年8月起，王鹏（化名）在四川省某医院从事微机维护管理工作。2003年5月，双方签订《劳动合同》，2006年1月，双方又签订续订书，约定劳动合同的履行期限至2006年6月30日。就在2005年11月，王鹏经这家医院检查患有“腰椎间盘膨出症”，住院治疗不久出院。2006年6月27日，王鹏经另一骨科医院诊断为“腰椎间盘膨出症、腰椎骨质增生”，建议他休息、住院治疗。但就在当月30日，医院与王鹏的劳动合同期届满，医院决定不再与他续签劳动合同，作出《期满终止劳动合同通知书》。分析：医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息不得解除劳动合同的期限。除劳动法第二十五条规定的情形外，劳动者在医疗期、孕期内，劳动合同期限届满时，用人单位不得终止劳动合同，劳动合同应自动延续至医疗期等期满为止。此案中，医院于去年6月30日作出的《期满终止劳动合同通知书》，不符合我国法律规定，应撤销。依照相关规定，工作年限超过5年，依法应当给予6个月的医疗期。医疗期：企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十五年以上二十年以下的为18个月；二十年以上的为24个月。四、医疗保险的给付1、职工医保支付要求原则：统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，分开管理使用，并不得互相挤占。基本医疗保险统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付参保人员医疗费用前，参保人员个人按规定须先用个人账户资金或现金支付一定数额的医疗费后，统筹基金才按规定标准支付医疗费用。按国家规定，统筹基金的起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%左右。最高支付限额就是统筹基金最多可以支付的额度，原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右（2009年原则要求提高到6倍）。在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用也不是由统筹基金全部负担，个人也要负担一部分。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等其他方法解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以支定收，收支平衡的原则具体确定。2、各项基金使用范围（1）统筹基金支付费用用人单位缴纳的基本医保费中，除按规定计入个人医疗帐户的部分，构成基本医保统筹基金。统筹基金可以支付符合医保规定的下列医疗费用：职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用；职工在门诊进行重症尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及精神病（部分）等门诊大病治疗所发生的部分医疗费用；职工家庭病床所发生的部分医疗费用。（2）个人账户支付费用属于医保支付范围的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付。个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除上述当年支付列举的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上个人自负的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中个人自负的费用。（3）地方附加医保费用人单位缴纳的地方附加医保费，构成地方附加医保基金。附加基金用于支付符合医保规定的下列医疗费用：在一个医保年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。在一个医保年度内，个人医疗帐户资金用完后，个人自负到规定的额度后，职工门诊急诊（由统筹基金支付的门诊大病除外）就医发生的医疗费用。3、职工享受医保待遇（1）职工医保待遇享受条件用人单位及其职工按照规定缴纳医保费的次月15日起，职工开始享受基本医保待遇；未缴纳或未足额缴纳医保费的次月15日起，职工停止享受基本医保待遇。应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳医保费的用人单位及其职工，在按规定足额补缴医保费的次月15日起，职工方可继续享受基本医保待遇（补缴费期间发生的医疗费不补结算）。用人单位及其职工缴纳医保费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医保待遇。4、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊A、在职职工2000年12月31日前参加工作的在职职工，在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段1500元，超过部分的医疗费用由个人和附加基金按一定比例分担。附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：1955年12月31日前出生的，支付比例为70%；1956年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例为60%；1966年1月1日后出生的，支付比例为50%，其余部分由在职职工自负。2001年1月1日后新参加工作的在职职工，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。实质：以2001年后参加工作和1966年后生划届，只要满足一个条件，就先自负1500，再由附加基金支付50%B、退休职工门急诊2000年12月31日前已办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段300元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80％，其余部分由退