(全)拜城医院等级评审标准

一、医院服务管理医院功能任务（一）预约诊疗服务医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求编号评审内容检查要点检查方法落实科室责任人分管院长备注查看应急梯队、现场查看急诊部门对急危重病人的处理、查制度、流程，检查各科室具体操作方法预防、保健设置合理查看文件徐荣罗真理科室设置合理符合要求，查医院文件徐荣罗真理张武军肉斯坦买买提徐荣刘志强张伟伟王敏华行办医务科牵头护理部、急诊科协助行办牵头医务科协助现场查看人员配备及医院文件1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）1.1.1.11.1.2.11.1.3.1拜城县人民医院等级评审标准（C类指标）目标责任分解表（暂行）总“评审内容”数：应“评审内容”数：应检查得分：实际“评审内容”数：实际检查总得分:得分率：%内科、外科、妇产科、儿科、中医科专业分组符合要求，查看医院文件徐荣罗真理二、1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。罗真理罗真理王建民王建民王敏华徐荣徐荣张淑萍尹莉王敏华行办牵头医务科协助行办行办牵头党办、医务科、护理部协助医务科医务科查医院各医技个科室是否达标查制度及服务宗旨、查相关项目资料查制度、记录、质量评价及改进措施查临床路径及单病种质控的实施方案1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.1.3.11.1.4.11.2.1.11.2.2.11.2.3.1科学规范的内部管理机制3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。查相关材料1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。三、1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。实地检查、工作计划、目标责任制的实施情况行办牵头徐荣罗真理2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。行办徐荣罗真理1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。查文件、科室设置，现场查看2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。现场查看王谦王建民3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。查制度、操作规范，督查记录及整改措施4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。查看记录院感办盛国玲张武军5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。查资料并抽查出院病历核查6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。现场查看王谦王建民7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。查疾控检查资料8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。查资料并询问儿科妇产科王谦王建民罗真理罗真理王建民王建民肉斯坦买买提王敏华白桂海徐荣王敏华药剂科行办医务科医务科医务科医务科查平均住院日查药物的使用、查分析记录查服务措施、管理机制查1、有贯彻落实《国建基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。从严控制公立医院特需服务规模。将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住1.3.1.11.3.2.11.2.3.1承担政府指令性任务1.2.4.11.2.5.11.2.6.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。现场查看2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。现场查看肉斯坦买买提1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。四、1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。罗真理罗真理罗真理王建民王建民罗真理韩春香白桂海刘芳徐荣徐荣徐荣徐荣玛利亚医务科牵头统计、财务、药剂协助行办牵头医务科、护理部等协助行办行办行办医务科查科室人员设置及梯队建设、实地检查、核对排班表及工作日志、现场呼叫，按指定时间到指定地点现场检查应急布局合理性，设施、设备完整性查各种应急预案、应急工作流程查资料并询问查看相关资料，询问相关医务人员2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。编制各类应急预案。（★）开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1.3.3.11.3.4.11.4.1.11.4.2.1应急管理1.4.3.11.4.3.22.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施