《医疗保险学》知识点整合

1一、概论1、医疗保险：是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作用：基本属性：公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性基本特征：医疗保险对象的普遍性；医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；医疗保险赔付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性；医疗保险费测算和控制的复杂性。基本原则：社会化原则；强制性原则；全员参保原则；保障性原则；费用分担原则；公平与效率原则；属地管理原则社会作用：有助于保障居民健康；有助于提高劳动生产率；有助于维护社会稳定；有助于促进社会文明与进步；有助于体现社会公平性；有助于增强费用意识和规范供需双方行为二、医疗保险系统4、现代医疗保险系统是如何构成的？政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何，发挥着怎样的职能？（1）处于主导地位，主要体现在：①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者（2）职能：①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划②筹集医疗保险资金③保证医疗服务的提供④支付被保险人的医疗费用⑤对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑥对医疗保险基金的管理6、医疗被保险方的概念及其消费特点。（1）概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人，他们同时是医疗保险制度的受益人。（2）消费特点：①服务地点受到限制②服务范围、服务标准有明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导7、医疗服务提供方的性质与特点。（1）性质：既具有公益性，又具有商品性（2）特点：①医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响②医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大③医院需要及时把握医疗服务的需求④定点医疗机构的服务对象较宽8、政府在医疗保险中的职责和作用是什么？（1）加快医疗保险立法（2）对医疗保险制度承担经济责任：①医疗保险改革之初需要财政投入启动资金②即使医疗保险制度改革完成，政府仍对职工基本医疗保险负有经济责任③国家仍然要对卫生事业的发展承担责任（3）加强对医疗保险的宏观管理：①设计、规范医疗保险市场②促进和协调医疗保险市场的发展③监控医疗保险市场的运转④参与和弥补医疗保险市场的不足（4）做好医疗保险制度改革的相关配套改革：①实施医药分离经营②对医疗服务机构进行合理补偿③改革医院现行的经营模式④推进医疗机构的人事制度和分配制度改革⑤推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率（5）提高医疗保险的公平性三、医疗保险管理与管理体制9、医疗保险范围及基本医疗的含义。2广义医疗保险范围包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。狭义医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。基本医疗定义为：由社区卫生服务中心提供的医疗卫生服务，以及经社区卫生服务中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗服务。10、如何确定医疗保险的范围？（1）明确医疗保险目的（2）了解当地居民的基本情况：①社会经济人口的特征②医疗保险需要状况：疾病风险发生概率、卫生服务利用情况、疾病风险造成的经济损失（3）了解卫生服务供给状况（4）了解其他医疗保险制度的提供情况（5）确定医疗保险范围11、基本医疗界定的原则有哪些：（1）保障社会再生产，促进国民经济发展（2）稳定社会秩序，维护社会安定团结（3）保证社会医疗保险基金的正常运营（4）医疗措施与健康问题相结合12、医疗保险管理的内容：包括医疗保险的行政管理、服务管理（包括对定点医疗机构的管理、对定点零售药店的管理、对基本医疗保险用药目录的管理、推进城市社区卫生服务的展开）、基金管理和财政管理13、健康管理的概念及特点是什么?（1）健康管理是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。（2）健康管理是基于个人健康档案基础上的个体化健康事务管理服务，它建立在现代生物医学和信息化管理技术模式上，从社会、心理、生物的角度来对每个人进行全面的健康保障服务。它帮助、指导人们成功有效地把握与维护自身的健康。14、健康管理的费用控制手段有哪些？对医疗服务提供者管理，医疗管理机制，对初级保健医生管理，信息系统服务，除外服务15、健康管理在医疗保险中有何作用？（1）健康管理由三部分组成：收集健康信息，进行健康监测、健康危险因素评价、健康危险因素干预管理与健康促进（2）健康信息收集、监测与危险因素评价有助于对客户的健康状况及其发生疾病的危险性进行较为充分的了解与掌握，有利于我们实现保前和保中的风险控制。健康危险因素干预管理与健康促进，有助于从源头上控制疾病发生率不断增长的风险，这势必将大幅度减少医疗费用的支出。因此，这是实现保中与出险后的风险控制的有效措施。16、国外主要有哪几种医疗保险管理的模式？我国应作何种选择？（1）模式：①政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式②社会保障部门主管模式③卫生部门主管模式（2）我国的选择：劳动保障部负责对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题；财政、卫生、药品监督管理等有关部门积极参与，密切配合，共同努力，以确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。五、医疗保险基金筹集17、保险基金、医疗保险基金的概念和特性。（1）保险基金：是以法定或合同的方式，按损失分摊原则，由作为被保险人的经济单位、机关团体或个人缴纳的保险费汇集而成的，保险人组织和管理的，用于补偿被保险人受到经济损失的货币形态的后备基金。（2）医疗保险基金：医疗保险基金可以分为商业医疗保险基金和社会医疗保险基金。①商业医疗保险基金是保险人用来补偿被保险人疾病风险的医疗保险基金。②社会医疗保险基金是指国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一定的比例向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险3费以及政府财政拨款的形式集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资源。（3）医疗保险基金特性：保险基金的筹集具有强制性和广泛性、共济互助性，医疗保险基金的给付具有社会化的特点、公益福利性、医疗保险基金运行的自我平衡18、医疗保险基金的筹集原则和标准是什么？原则：法制化、多方负担、基本保障、统一费率、相对稳定、现收现付制标准：1.用人单位的筹资标准：2.参保个人的筹资标准：目前国内统一把它定为职工本人工资总额的2%19、试述医疗保险的各种筹资模式及其优缺点模式：现收现付制、完全积累、部分积累20、医疗保险基金筹集过程中存在哪些问题？如何完善我国医疗保险基金筹集模式？（1）问题：①企业深化改革给基本医疗保险筹资带来了严重挑战②选择性参保③参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险费的缴纳金额④人口老龄化对医疗保险筹资的冲击⑤保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死帐、呆账⑥经济发展的波动性也是医疗保险筹资面临的一大问题（2）如何完善：加大医疗保险改革的宣传、加强医疗保险筹资的法制建设、严格把好参保单位的参保审核关、强化医疗保险基金征集的催款工作、加强内部管理六、医疗保险基金管理21、基本医疗保险基金管理的原则和模式是什么?原则：1.医疗保险基金要与其它社会保险基金统一管理、分账核算。2.医疗保险基金管理要与行政管理分开。3.基本医疗保险基金应按时、足额筹集。4.严格界定社会统筹和个人账户基金的支付范围和责任。5.基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理。6.建立健全基本医疗保险基金监督机制。模式：（1）政府直接管理政府主管医疗保险的职能部门直接管理医疗保险基金。（2）政府与社会公共组织共同管理政府委托专门的机构对医疗保险基金进行管理。22、基本医疗保险基金核算的一般要求有哪些？会计科目分为哪几类？（1）一般要求：基本医疗保险的会计核算采用收付实现制、会计记账采用借贷记账法（2）会计科目分为：资产类、负债类、基金类、收入类、支出类23、医疗保险基金分配使用的原则和方法是什么？（1）原则：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。（2）使用方法：按发生医疗费用的数额划分支付范围（个人账户用于支付小额医疗费用，统筹基金用于支付大额医疗费用）；按病种划分支付范围；按门诊和住院划分支付范围（个人账户用于支付门诊费用，统筹基金用于支付住院费用）24、怎样才能保持医疗保险基金的平衡？（1）基金结余为负数时的平衡：动用历年滚存结余中的存款；当动用历年存款不足以弥补时，可以转让或提前变现用基金购买的国债；转让或兑现国家债券仍不能弥补时，由财政部门根据各地的实际情况，采取银行贴息贷款、上级财政补助、同级财政补贴等方法给予支持；在财政给予支持的同时，经办机构应根据需要按规定的程序报批后，适当调整基金缴费比例（2）基金结余为正数时的平衡：结余基金除留足根据财政和劳动保障部门商定的、最高不超过国家预留的支付费用外，全部用来购买国家发行特种定向债券或其他种类国家债券，不能挪作他用和搞其他投资；基金连续结余过多，应首先考虑扩大覆盖面，发挥共济功能。25、应从哪些方面对医疗保险基金进行监督。（1）内部监督：社会保险经办机构根据《决定》和《财务制度》建立健全内部管理制度，4定期或不定期对基本医疗保险基金的筹集、使用等情况进行监督检查。（2）外部监督：行政监督（包括劳动保障部门和财务部门对职工基本医疗保险基金预算、决算等进行审核，对基金的收支情况进行监督等）、审计监督（是由专门从事审计业务的部门对医疗保险基金的财务收支、运用效益和违反财经法纪的行为所进行的经济监督）、社会监督（直接利害关系者或其群众组织借助舆论的作用及其影响，对医疗保险基金进行监督）七、医疗保险费用及控制26、医疗保险费用的概念、特点是什么？影响因素有哪些？（1）医疗保险费用是指投保人群按规定在患病时获得的医疗补偿费用的总和。（2）特点：客观自然性、不可预知性、消费的被动性、需求的无限性、支付的风险性（3）疾病因素；政府干预因素；文化教育因素；人口、系统因素；经济和时间因素27、医疗保险费用控制的必要性和基本原则是什么？（1）必要性：第一，建立医疗保险费用控制机制是医疗保险制度本身确立的需要，也是确保长效发展的需要；第二，是确保医疗保险基金收支平衡的重要措施；第三，是处理好医、患、保三方关系，维护参保人员权益的重要保证；第四，是积极推动“三改同步”、真正建立独立于企事业单位之外的社会医疗保险制度所必需的。（2）基本原则：宏观调控与微观控制相结合；长期控制与重点控制兼容；供方控制与需方控制并举；自觉控制为主，强制控制为辅；控制中求发展28、医疗保险费用的控制方式。（1）对医疗服务需方的费用控制途径：①费用分担：扣除法（起付线）、共付法（参保人和保险公司共同付费）、限额法（封顶线）、扣除法与共付法相结合②缩小医疗保险范围与报销比例③经济激励措施：不报销返回或未就医节约奖励、对超费用者要适当征收附加税、加强费用意识教育、加强健康管理（2）对医疗服务供方的费用控制途径：①对供给量的限制：资金预算限制、实行医疗经费预算包干、限制医院的规模和数量，转换医院功能、限制医院贵重仪器设备的配置与使用②卫生人力资源的限制：医生人数的限制、医生与其他医务人员结构的调整、对社会办医的控制、鼓励医务人员流向基层③增加非住院保健项目④加强对医疗服务机构的监督与管理⑤采用合理的费用偿付方式（3）医疗保险机构费用控制途径：①制定并完善相应规章制度，统一经办基本医疗保险费用控制事务②完善费用登记与缴费工作③深