初次髋关节置换

西京骨科初次髋关节置换THA的历史Intertrochantericosteotomy1822AWhite1826JRBarton1863SayreCreatedapsuedarthrosiswhicheliminatedpainandmaintainedmobilityTHA的历史InterpositionalArthroplasty1885OllierSofttissue1902MurphyFascialata1913LoeweSkin1918BaerPig’sbladderInterpositionofdifferentmaterialstopreventrecurrencebonegrowthandmaintainmotionTHA的历史Non-biologicalmaterialsused•Goldfoil金箔•Silverfoil银箔•Platinum箔•Magnesium镁•Aluminium铝•Glass玻璃THA的历史MoldCupArthroplastySmith-Petersen1923Glass玻璃1933Pyrex耐热玻璃1937Bakelite塑料1938Vitalium合金ProvedthattheacetabulumwilltolerateaforeignbodyTHA的历史Smith-PetersendoublecupAmetalsurfacereplacementfemoralcomponentandapolymeracetabularcomponentTHA的历史ReplacementArthroplasty1943JudetacrylicandmetalsurfacereplacementAdevelopmentofthesurfacereplacementAcruciform十字形stemwasaddedtoimprovefixationandstabilityTHA的历史ReconstructiveArthroplasty1945GirdlestoneResectedtheheadoftenusedasarevision/salvageprocedureThemusclesaroundthehipandtheacetabulumformedasofttissuejointThismaintainedmotionandcreatedapainfreestablehipduringthepre-totalhiperaTHA的历史1950ThompsonLargeheadandcollarcurvedintramedullarycementedstem1952MooreLargeheadandcollarlongstraightcementlessstemwithfenestrationsforboneingrowthHemi-ArthroplastyTHA的历史JohnCharnley(1911-1982)THA的历史Charnley’sContributionLaboratoryexperimentsonthefrictionandlubricationofjointsduringthe1950’s1958useofPolytetrafluoroethylene(PTFE)doublecupdesign300caseshadtoberevisedwithin3to4yearsduetoseverecomponentwearTHA的历史Charnley’sLow-frictionarthroplastyprinciple•股骨头和髋臼之间的摩擦力可引起假体磨损继之导致假体松动•可以通过减小股骨头的直径来减小摩擦力•髋臼假体的强度可以通过增加髋臼比的厚度而得到加强THA的历史1960’sCharnleydefinestotalhipsurgery•UseofpolymethylmethacrylatePMMAbonecement•IntroductionofHigh-DensityPolyethylene•TrochantericosteotomyforbetterexposureandadjustmentoftheabductorsTHA的历史Charnley对THA最大的贡献就是使用了高分子聚乙烯臼杯（大）不锈钢的股骨头（小）股骨柄的近端髓内固定骨水泥固定技术今天全髋置换获得巨大成功THA的历史关节置换的主要目的：消除关节疼痛改善关节功能初次的髋关节置换是能够获得满意疗效的一种治疗手段。西京骨科西京骨科初次全髋置换手术成功率病人满意率手术方法简单?1623例初次THA术后6个月随访98%希望对侧肢体作THA96%希望原术者主刀目前THA获得成功主要基于★医生：对疾病的认识、手术技术、功能康复★假体：完美的设计、先进的固定技术和方法西京骨科术前计划和准备术前准备是全髋关节置换成功与否的保障——即使是对有足够经验的医生周密的术前计划预测术中可能出现的困难提前准备特殊的假体和工具准备应急的手术方案减少并发症的发生获得好的手术效果西京骨科术前计划病史采集查体测量模板手术入路的选择西京骨科预知手术的难度预知术后康复的时间疼痛跛行疾病史感染史手术史病史采集西京骨科病史采集疼痛：腰痛：椎间盘突出，慢性腰背痛膝关节疼痛：假性？西京骨科跛行：大粗隆滑囊炎，腰椎管狭窄，血管源性疾病疾病史：儿童时期的髋关节疾患：CDH、Perthe’s病老年人下肢血管功能情况病史采集西京骨科感染史：近期感染、远期感染、低毒感染（C-反应蛋白，血沉，ECT，穿刺活检，组织培养）手术史：手术切口的位置、内植物？、骨质条件？西京骨科继发于Paget’s病的骨性关节炎的髋关节置换的特点：出血量大骨质高度硬化（扩髓困难）股骨畸形（易骨折）病史采集备足血源不同种类假体防止异位骨化局部皮肤条件（手术史）骨盆倾斜脊柱前凸脊柱侧弯下肢异常轴线外展肌力的评估查体西京骨科肢体长度不对称术前查体下肢长度测量•患者平卧骨盆无倾斜—足跟差距•髂前下嵴—内踝（术前）•髂嵴连线—小粗隆上缘（X线）•髋臼上缘—小粗隆上缘（术中）查体西京骨科术前肢体长度术前X线测量术中置换前术中置换后插图对髋臼发育不良类风湿关节炎髋臼骨赘宜采用术中定位术中髋臼上缘定位外展肌力检查查体西京骨科查体西京骨科外展肌力弱的原因：慢性髋关节疼痛既往髋关节手术史髋关节僵硬、强直全身系统疾病股骨偏距（Offset)股骨头旋转中心与股骨解剖轴线的垂直距离西京骨科查体建立合适的股骨偏距是术后功能恢复的重要因素查体西京骨科Offset过短：外展肌松弛、无力，活动受限，髋关节不稳，假体易松动Offset过长：外展肌紧张，股骨头压力高，活动受限，疼痛，假体易松动术前检查外展肌力弱（2级），应该考虑将假体安放在稳定的位置，在极少数外展功能完全丧失的病例，应考虑使用限制性假体。西京骨科查体西京骨科X线检查骨盆前后位片以及以髋关节为中心的前后位片及侧位片。股骨内旋15～20°的前后位片可以精确提供股骨的几何形状和股骨偏距。术前X线检查髋关节A—P位股骨头为中心髋关节侧位★限定手术用假体的规格在三个以内★探明不常见的解剖变异★量模板时应在内旋15～20°位的前后位X线片上术前量模板西京骨科股骨量模板●选定正位片与模板●股骨距应与模板上的股骨距部相吻合●模板上相应颈长的中心应与股骨头中心相吻合●经过假体中心的横线应与大粗隆顶点相切●充填髓腔●注意股骨距的高度术前量模板西京骨科非骨水泥假体★对近端涂层的假体来说近端的压配和充填是非常重要的。★而涂层范围广的假体要求骨内骨皮质接触应超过4～5cm。术前量模板西京骨科1.模板中心线与股骨解剖轴线一致2.确定股骨颈截骨平面3.根据股骨头中心确定颈长骨水泥假体★要求在骨与假体之间应有2～3cm间隙被骨水泥充填。★骨远端骨髓腔应测量出合适的大小用于安放骨水泥限制器。术前量模板1.模板中心线与股骨解剖轴线一致2.确定股骨颈截骨平面3.根据股骨头中心确定颈长术前量模板西京骨科髋臼量模板●选定正位片与模板●将模板按正确的倾斜度（45°）放入髋臼●注意髋臼内壁的厚度●估计锉后髋臼的大小●根据杯壳选定所需要的内衬●标定螺丝钉的最佳位置★假体的大小应与软骨下最少的截骨量一致，★骨水泥假体应有2～3mm的间隙。★假体的中心与原发髋臼的旋转中心两者应尽可能一致。术前量模板西京骨科在髋臼发育不良或髋脱位的病人，关键问题是安放的髋臼假体能否获得好的骨基床，最理想的是将假体放在真实髋臼中。测量模板时髋臼外侧缘不能完全覆盖，术后理想的目标是安放后的髋臼未覆盖面积因小于20%～30%。术前量模板西京骨科手术技术及要点手术入路的选择前外侧入路(WatsonJones)正侧方入路(Hardinge)后外侧入路（Gibson）大粗隆截骨入路任何标准途径的手术入路都可以完成THA手术入路的选择取决于术者的经验和习惯手术入路西京骨科前外侧入路(WatsonJones)正侧方入路(Hardinge)后外侧入路（Gibson）西京骨科选择手术入路应该考虑★原有的手术史★原有内固定的位置（髋臼）★神经肌肉疾患（痉挛性瘫痪避免后侧入路）手术入路复杂髋关节置换中几个难点技术要点●假体选择●髋臼发育不良●肢体均衡●骨质缺损（股骨、髋臼）西京骨科假体选择非骨水泥假体患者年轻骨质条件好其他疾病（血友病、肾脏疾病）技术要点西京骨科骨水泥假体年龄大股骨干异型有骨折史或截骨史全身疾病（骨质疏松、类风湿、Paget’s病）技术要点西京骨科Key：髋臼假体能否获得好的骨基床，最理想的是将假体放在真实髋臼中。技术要点西京骨科髋臼发育不良Perfect：术后安放后的髋臼未覆盖面积应小于20%～30%。Way：选用较小的髋臼来使得假体有好的覆盖。西京骨科肢体长度均衡是每个THA术前均应考虑的问题，但往往很难作的非常完美一般延长2-2.5cm延长2cm易造成坐骨神经损伤肢体长度均衡技术要点西京骨科短肢体：-保留长股骨颈-选用长颈假体长肢体：-保留短股骨颈-选用短颈假体技术要点西京骨科THA术中通过股骨颈截骨及选用不同颈长的假体来达到肢体均衡的目的多数病人可能术后患侧肢体偏长主要原因●股骨颈保留过长●选用长颈假体●CDH术中髋臼归位●髋关节融合改THA技术要点西京骨科CDH的肢体均衡在CDH的髋关节置换中由于人工髋臼安放于原发髋臼内，必然造成肢体过长，坐骨神经过紧。因此术中必须考虑股骨的短缩技术要点西京骨科常用方法●股骨远端截骨西京骨科技术要点●通过髋关节置换均衡●大粗隆移位●粗隆下截骨通过关节置换技术大粗隆移位技术技术要点左侧CDH右侧OA左侧大粗隆移位右侧骨水泥全髋粗隆下截骨技术原因：—疾病（肿瘤、感染）—多次手术（翻修）—创伤（髋臼骨折）髋臼骨质缺损的髋臼重建技术要点西京骨科髋臼重建的原则：—稳定、耐用、无痛—骨性重建—力学重建重建方法：—加强臼杯+内固定+植骨+骨水泥臼杯技术要点西京骨科髋臼假体：1.异体股骨头，异体带髋臼髂骨髋臼植骨（骨库准备）2.38mm非骨水泥螺钉髋臼（Depuy准备）3.38-42mm加强臼杯（Zimmer准备）及相应大小的骨水泥臼杯（Depuy准备）4.重建钢板＋螺丝钉（Zimmer准备）股骨假体：1.7-10mmS-Rom（9×14×130）假体及配套工具（Depuy准备）2.粗隆保护钢板＋钢缆（Zimmer准备）3.7-10mm股骨骨水泥假体（Depuy准备）高旋转中心初次THA能够取得满意的效果西京骨科●详细周密的术前计划●熟练的THA置换技术●选择适合病人的假体●正确的术后康复措施术后活动及康复术后体位及姿势人工髋关节假体的x线评定骨水泥假体的x线评定非骨水泥假体的x线评定西京骨科1234567891011141312JohnstonRCetc:X分区(1990)里想的股骨骨水泥柄X线特征•近段内侧（7区）骨水泥层2-5mm•近段内侧（7区）松质骨2mm•骨柄应占髓腔比例50%•骨柄内翻角度5°西京骨科近段内侧（7区）骨水泥层2-5mm近段内侧（7区）松质骨2mm骨柄