JCI医院评审标准(第四版)

JCI医院评审标准（第四版）前言JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。JCI的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。目录1.国际患者安全目标(IPSG).......................................................................42.可及和连贯的患者服务(ACC)....................................................................83.患者和家属的权利(PFR).......................................................................164.患者评估(AOP)...............................................................................265.患者服务(COP)...............................................................................406.麻醉和手术服务(ASC).........................................................................477.药物管理和使用(MMU).........................................................................518.患者及其家属的健康教育(PFE).................................................................599.质量改进与患者安全(QPS).....................................................................6210.感染的预防和控制(PCI)......................................................................7411.主管、领导和指导(GLD)......................................................................8112.设施管理与安全(FMS)........................................................................8913.员工资格和教育(SQE)........................................................................9814.交流和信息的管理(MCI).....................................................................1114国际患者安全目标(IPSG)概述本章节阐述了国际患者安全目标，JCI要求所有通过国际医院标准评审的医院自2011年1月1日起实施国际患者安全目标。实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或专家共识为基础的解决方案。充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一般要求系统性的解决方案。国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和ME。国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合”、“部分符合”、“不符合”。尽管国际患者安全目标在其它相关标准章节仍然重复体现，但评审决议规则是将医院对国际患者安全目标的符合情况作为一个独立的决策项目。编号标准要求测量要素解释1准确确认患者身份医院要建立改进准确确认患者身份的方法。1使用两种方法确认患者身份，不包括患者房间号或特定区域代码。2在给药、输血或血制品前要确认患者身份。3在抽血和采集其它临床标本前要确认患者身份。4在进行治疗和操作前要确认患者身份。制度和程序规定能支持在所有提供患者服务的情况下和场所都要进行患者身份的准确确认，并在全院范围内保持一致性。患者身份搞错事实上可以发生在诊断和治疗的任何场合。患者可能是{在镇静状态、意识不清、没有完全清醒或充分集中注意力；也可能是在住院过程中更换床位、房间或病房；或患者因听力障碍或其他情况都可能导致在正确确认患者身份时出现差错。该目标具有双重意义：第一，准备要接受治疗或服务的患者其身份确认信息和途径必须是可靠的；第二，提供的服务或治疗与患者相匹配。要多部门共同协作制定制度和程序来改进患者身份确认的方法，尤其是在给药、输血或血制品；抽血或其它临床标本采集时；或在提供治疗或操作时要准确确认患者身份。制度和程序规定至少要求使用两种确认患者身份的方法，如患者姓名、身份证号、出生日期、手腕条形码或其它方式。两种确认患者身份方法不包括患者房间号、床号或特定区域代码。制度和程序明确规定在医院内所有场所都要使用两种不同的身份确认方式，如门诊、急诊和手术室。制度和程序也应明确规定对身份无法确认的昏迷患者用什么方法准确核对其身份。在制定制度和程序时应多部门共同协作，确保在所有可能的情况下和场所都能准确确认患者身份。2改善医务人员医院要建立1口头／电话下达的医嘱或报告果（非书有效的交流体现在及时、正确、完整、不含糊，并使接获者理解，不但可5之间的有效交流改善医务人员之间有效交流的措施。面），接获者要完整记录医嘱内容或检查结果。2接获口头／电话医嘱或检查结果人员要完整地复读医嘱内容或检查结果。3口头／电话下达医嘱或报告检人员要确认医嘱内容或检查结果。4制度和程序规定对口头和电话交流内容准确性进行核对具可操作性，并在全院范围内保持一致。以减少差错的发生，并能达到改进患者安全的结果。交流可以通过电子、口头或书面形式。最容易出错的信息交流是通过口头或电话下达的医嘱（假如当地法律法规允许）；其次是报告临床检查危急值，如临床检验科电话通知病房，报告临床危急检验结果。医院要多部门协作共同制定口头／电话下达医嘱或报告检查结果的制度和程序，包括信息接获者要进行书面记录（或电脑输入）完整的医嘱或检查结果；接获者完整地复读医嘱或检查结果；口头／电话下达医嘱或报告检查结果的人员须确认接获者复读所记录的信息正确无误。如在手术室、急诊或重症监护病房发生紧急情况时，复读过程可能不适合进行，但制度和程序应规定其他可行方案。3改进高危药品的安全使用医院要建立改进高危药品的安全使用和管理措施。1制度和／或程序规定高危药品的识别、存放区域、标识和储存。2实施高危药品安全使用的制度和／或程序。3患者服务区域内不能存放高浓度电解质。除非制度规定因临床需求必须要存放的部门，但这些部门应有预防措施，防止误用。4存放在患者服务区域内的高浓度电解质应标识清晰，并规定如何储存以严格控制取用。药物已成为治疗计划中不可或缺的一部分，合适的药品管理对保障患者安全至关重要。高危药品是指那些经常导致差错和／或警讯事件的药品、具有较高风险引起不良结果的药品、看／听起来相似的药品。医院高危药品清单可以丛WHO或者药品安全行业协会这样的组织中获得。经常报道的用药安全问题往往是意外误用高浓度电解质（如2mEg/ml或更高浓度的氯化钾、3mmol/ml或更高浓度的磷酸钾、浓度高于0.9%的氯化钠、50%或更高浓度的硫酸镁）。当患者服务单元的新员工或合同护士没有得到适当的岗前培训，或在紧急情况时，都容易导致这类错误发生。减少或消除这类错误发生的最有效措施是制定高危药品管理流程，包括高浓度电解质不能存放在患者服务区，而应储存在药房。医院要多部门共同协作制定制度或程序，根据医院内部数据和信息确定高危药品的清单。制度或程序规定哪些区域因临床需要而存放高浓度电解质，如急诊室或手术室，规定这些高浓度电解质的存放位置须标识清晰，并规定如何储存以严格控制取用，防止发生给药差错。4确保正确的部医院要建立1医院使用识别清晰的记号笔标记手术部医院中常会发生令人不安的错误的部位、错误的操作、错误的手术患者6位、正确的操作、正确的手术患者确保正确的部位、正确的操作、正确的手术患者的措施位，并让患者参与标记。2医院在手术前使用核查表或其他流程以确保正确的部位、正确的操作、正确的手术患者，所有患者的病历资料和术中需要的仪器设备都准备妥当、正确并处于功能状态随时可用。3在进行手术操作前，整个手术团队要实施和记录“Time-Out”操作。4制定制度和程序，并规定使用统一的流程确保正确的部位、正确的操作、正确的患者，包括在手术室以外的其他区域实施的医疗和牙科操作。等事件。这些差错之所以发生，主要是由于手术小组成员之间未能充分有效沟地通，患者没有参与手术部位的标记，以及在手术前缺乏核对正确手术部位的程序。其他相关因素还包括未充分评估患者、未充分回顾病历、医院文化不支持手术小组成员之间进行开放、有效的沟通、书写笔迹潦草或模糊、缩写使用不规范等。医院应多部门共同协作制定制度或程序，有效消除这些令人不安问题的发生。该制度包括手术的界定，至少包含以下操作：探查和／或治疗疾病，通过切割、摘除、替换或植入、插管等以诊断／治疗机体异常性疾病。该制度适用于医院内实施以上操作的所有区域。美国医院联合委员会根据循证实践制定了预防错误部位、错误操作、错误手术患者的国际通用规程。国际通用规程包括以下基本流程：●标记手术部位；●手术前的确认流程；●操作开始前执行Time-out。患者自己要参与手术部位的标记，标记应明晰、易辨别。全院范围内须使用统一的标记，由操作／手术医生亲自标记，并在患者清醒和有意识时进行标记。如有可能，在完成术前准备和铺术巾后仍然必须能清晰可辨手术标记。在对双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）进行手术时都应做好标记。实施术前核查程序的目的是：●确认正确的部位、正确的操作、正确的患者；●确认所有病历资料、影像和检查结果都已获得，各种标签正确，物品已准备就绪并摆放；●确定所需的特殊仪器设备和／或置入器械已准备就绪。Time-out程序允许任何人对还没有得到明确答复或有不清楚的问题进行提出并得以解决。“Time-out”应在操作场所、操作开始前进行，整个手术/操作小组成员全体参加，医院规定如何记录“Time-out”执行程序。5降低医源性感医院制订降1医院已经接受或采纳目前公开发表或一感染预防和控制对大多数医院来说都具有挑战性。医源性感染率增高7染的风险低医源性感染的风险的措施。般公认的手卫生指南。2医院实施有效的手卫生程序。3制定制度和／或程序，以支持持续地降低医源性感染的风险。是患者和医务人员关心的重大问题。在各医院中感染都是相当常见，包括与导管相关的尿路感染、血流相关感染和肺炎（常与机械通气有关）。消除这些感染的关键是正确的手卫生。国际上认可的手卫生指南是根据世界卫生组织(WHO)、美国疾病控制预防中心(USCDC)和其它多个国家和国际性组织而制定的。医院要共同协作制定制度或程序，接受或采纳目前公开发表的或一般公认的手卫生指南，并在医院内实施这些指南。6降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险医院制订措施，降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险。1医院有流程实施对患者进行初次评估时包括跌倒／坠床的风险评估，并根据病情、用药有变化时进行再次评估。2医院对评估