简述青光眼药物

简述青光眼药物毛晶晶2012.08.07青光眼的概念•青光眼，是一种发病迅速、危害性大、随时导致失明的常见疑难眼病。特征就是眼内压间断或持续性升高的水平超过眼球所能耐受的程度而给眼球各部分组织和视功能带来损害，导致视神经萎缩、视野缩小、视力减退，失明只是时间的迟早而已，在急性发作期24-48小时即可完全失明。青光眼属双眼性病变，可双眼同时发病，或一眼起病，继发双眼失明。临床表现•青光眼的病因病机非常复杂，因此它的临床表现也是多种多样。•急性闭角型•亚急性闭角型•慢性闭角型•原发性开角型急性闭角型•发病急骤，表现为患眼侧头部剧痛，眼球充血，视力骤降的典型症状。疼痛沿三叉神经分布区域的眼眶周围、鼻窦、耳根、牙齿等处放射；眼压迅速升高，眼球坚硬，常引起恶心、呕吐、出汗等；患者看到白炽灯周围出现彩色晕轮或像雨后彩虹即虹视现象。•亚急性闭角型•（包括亚临床期、前驱期和间歇期）•患者仅轻度不适，甚至无任何症状，可有视力下降，眼球充血轻，常在傍晚发病，经睡眠后缓解。如未及时诊治，以后发作间歇缩短，每次发作时间延长，向急性发作或慢性转化。亚急性闭角型•（包括亚临床期、前驱期和间歇期）•患者仅轻度不适，甚至无任何症状，可有视力下降，眼球充血轻，常在傍晚发病，经睡眠后缓解。如未及时诊治，以后发作间歇缩短，每次发作时间延长，向急性发作或慢性转化。慢性闭角型•自觉症状不明显，发作时轻度眼胀，头痛，阅读困难，常有虹视。发作时患者到亮处或睡眠后可缓解，一切症状消失。此型青光眼有反复小发作，早期发作间歇时间较长，症状持续时间短，多次发作后，发作间隔缩短，持续时间延长。如治疗不当，病情会逐渐进展，晚期视力下降，视野严重缺损。原发性开角型•发病隐蔽，进展较为缓慢，非常难察觉，故早期一般无任何症状，当病变发展到一定程度时，可出现轻度眼胀、视力疲劳和头痛，视力一般不受影响，而视野逐渐缩小。晚期视野缩小呈管状时，出现行动不便和夜盲。有些晚期病例可有视物模糊和虹视。因此原发性开角型青光眼的早期诊断非常重要，强调对可疑病例作相关检查。•先天性青光眼一般在幼儿或少儿时出现临床表现。如在3岁以前发病，可出现羞明、溢泪、眼睑痉挛和大角膜；3岁以后发病，则可表现为少儿进行性近视。青光眼的分类临床诊断•青光眼病人的治疗有赖于准确的诊断.•青光眼病人的诊断与其他疾病一样，根据病史、临床表现及检查结果进行综合分析。治疗•手术的治疗方式•降眼压药物治疗药物治疗的一般原则•（1）若局部滴用1、2种药物即可使眼压控制在安全水平，患者能配合治疗并定期复查，则可先试用药物治疗。•（2）如无禁忌证，可首选β受体阻滞剂或前列腺素衍生剂。•（3）一种药物不能控制眼压，可换用另一药物。•（4）第一次用药时可进行单眼治疗试验，另一眼作为基线对照以评价药物效果（特别适用于24h眼压曲线波动较大者）。治疗后双眼眼压相差大于4mmHg则表示有效。但某些药物（尤其是β受体阻滞剂）可能对另一眼有交叉作用。如单眼试验有效，再开始双眼治疗。•（5）如滴用单一药物眼压仍未控制在安全水平，可联合应用作用机制不同的药物。•（6）两种药物滴眼应间隔5min以上。滴药后压迫泪囊区或闭合眼睑1～2min，有助于维持局部药物浓度并减少全身吸收。抗青光眼药物可分为六类•1．β肾上腺能受体阻滞剂•2．前列腺素衍生剂•3．肾上腺能受体激动剂（拟交感神经药）•4．碳酸酐酶抑制剂•5．拟胆碱药（缩瞳剂）•6．高渗剂1．β肾上腺能受体阻滞剂•作用机制：该类药物通过阻断位于睫状体非色素上皮细胞上的β肾上腺素受体而抑制房水生成，减少房水生成约30％。其对房水外流无影响，不影响瞳孔大小和调节功能，其降压幅度有限，长期应用后期降压效果减弱。β受体阻滞剂在清醒时有降眼压作用，睡眠时无降眼压作用，认为这是由于睫状体上皮细胞没有足够有效的神经性或内分泌性肾上腺素紧张度来刺激房水生成的缘故。常用局部滴眼剂有•（1）0.25%或0.5%噻吗洛尔（timolol，噻吗心安）；•（2）1%或2%卡替洛尔（calteolol，美开朗）；•（3）0.25%或0.5%左布诺洛尔（levobunolol，贝他根）；•（4）0.3%美替洛尔（metipranolol，OptiPranolol）；•（5）0.25%或0.5%倍他洛尔（betaxolol，贝特舒）。•用法：上述药物均为每日2次，滴眼。副作用及注意事项•β1受体的效应主要在于心脏，它可使心脏收缩力加强，心率和传导加快，故而阻滞β1受体可引起心动过缓、血压下降、晕厥等。β2受体的效应主要在于使支气管及血管的平滑肌扩张，故而阻滞β2受体可引起支气管痉挛、哮喘以及血管收缩。倍他洛尔为选择性β1受体阻滞剂，使得β2受体不被阻滞，可减少支气管痉挛的危险性，呼吸道方面的副作用较轻。其余几种药物为非选择性β1、β2受体阻滞剂，禁用于支气管哮喘、严重的慢性阻塞性肺部疾患、窦性心动过缓、2或3度房室传导阻滞、心功能衰竭、心源性休克.除倍他洛尔的降眼压作用略逊外，其余几种β受体阻滞剂的降眼压效果相同。倍他洛尔具有钙离子通道阻断作用，可以改善视网膜视神经的血供。β受体阻滞剂在使用一段时间后，降眼压效果会减弱或消失，称脱逸现象。初用噻吗心安者，眼压控制良好，但数周后有20%～30%的患者眼压不能控制。1%美开朗使用6个月也有脱逸现象。2%美开朗、贝他根和贝特舒的脱逸现象尚有待进一步观察。一般在使用一种β受体阻滞剂滴眼液数月后，更换另一组滴眼液降眼压效果可能更好。2．前列腺素衍生剂•作用机制：目前在一些发达国家和地区前列腺素衍生剂已经成为原发性开角型青光眼的一线用药。该类药物是目前最有效的眼局部降眼压药（常可使眼压降低20%～40%），增加房水经葡萄膜巩膜外流通道排出。具体机制是通过作用睫状体的平滑肌细胞，激活前列腺素F(PGF)受体，使金属蛋白酶释放增加，降解睫状肌组织的细胞外间质，增宽睫状肌肌束之间的间隙来促进房水外流，不减少房水生成。常用药物•（1）0.005%拉坦前列素（1atanoprost，适利达）；•（2）0.004%曲伏前列素（travoprost，苏为坦）；•（3）0.03%贝美前列素（bimatoprost，卢美根）；•（4）0.15%乌诺前列素（unoprostone，瑞灵）。•近年来出现一些前列腺素衍生剂复合制剂，如Xalacom（拉坦前列素+噻吗洛尔）、Ganfort（贝美前列素+噻吗洛尔）、Combigan（溴莫尼定+噻吗洛尔）、DuoTrav（曲伏前列素+噻吗洛尔）等•用法：每日1次，滴眼。开始可在傍晚使用副作用及注意事项•此类药不影响心肺功能，副作用主要为滴药后局部暂短性烧灼、刺痛、痒感和结膜充血，长期用药可使虹膜色素增加，睫毛增粗。毛果芸香碱可减少葡萄膜巩膜通道房水外流，与前列腺素衍生剂制剂有一定拮抗作用。3．肾上腺能受体激动剂（拟交感神经药）•兴奋α和β受体，可以有效地降低眼压。这些药物有brimonidine、阿泊拉可乐定、地匹福林、肾上腺素等。1%肾上腺素是α和β受体兴奋剂，但由于它的局部和全身副作用以及稳定性极差等特点，在临床上的使用日趋减少。0.1%地匹福林（dipivefrin）是肾上腺素的前药，属于β2受体激动剂，主要为促进房水经小梁网及葡萄膜巩膜外流通道排出，渗透力强，进入前房后转化为肾上腺素而起作用，它与肾上腺素的降眼压效果相似而副作用更低。用药早期，肾上腺素可增加房水产生，随用药时间延长，又可抑制房水生成。肾上腺素滴药后有短时结膜贫血及瞳孔扩大，因此禁用于ACG。肾上腺素也可以导致囊样黄斑水肿，无晶状体眼患者不宜使用，对严重高血压，冠心病患者禁用。α2受体激动剂有0.2%溴莫尼定（brimonidine，阿法根）、0.5%阿泊拉可乐定(apraclonidine)能选择性兴奋α2受体，可同时减少房水生成和促进房水经葡萄膜巩膜外流通道排出。阿法根对α1受体作用甚微，不引起瞳孔扩大，对心肺功能无明显影响。0.2％溴莫尼定每天2~3次的降眼压作用与0.5％噻吗洛尔相当，避免了β受体阻滞剂的不良反应。0.5%阿泊拉可乐定主要用于预防和治疗激光小梁成形术、虹膜切开术和晶状体后囊膜切开术后的眼压升高，该药的较高过敏性反应、对中枢神经系统的影响和引起明显的全身动脉压降低限制了其长期应用。4．碳酸酐酶抑制剂•作用机制通过抑制睫状体非色素上皮细胞内碳酸酐酶减少房水生成降低眼压。局部用常用药物•1%布林佐胺（Brinzolamide，Azopt派立明）、2%杜噻酰胺（Dorzolamide，多佐胺）、复合制剂Cosopt（多佐胺+噻吗洛尔），每天2~3次。1%派立明，其降眼压效果略小于全身用药，但全身副作用很少。长期使用的主要不良反应是结膜炎和眼睑反应，与磺胺类药过敏有关，其他的有眼局部异物烧灼感、口中味苦感，均能耐受。全身应用的碳酸酐酶抑制剂•（乙酰唑胺、醋甲唑胺）多作为眼压较高患者的手术前用药。乙酰唑胺每次125～250mg口服，或醋甲唑胺500mg口服，每日1～3次。该类药系磺胺类制剂，过敏者禁用。常见的不良反应有唇面部及手指、脚趾麻木感，胃肠道刺激症状，尿液混浊等，如长期服用，可诱发尿路结石、肾绞痛，代谢性酸中毒，低血钾等。因此，临床上常同时给予氯化钾和碳酸氢钠，以减少不良反应的发生。对伴有肝、肾功能不全，呼吸性酸中毒者应谨慎使用。个别病例对该药有特异性反应，可产生再生障碍性贫血，与剂量无关。5.拟胆碱药（缩瞳剂）•常用为l%～4%毛果芸香碱（pilocarpine）滴眼液，每日3～4次，或4%毛果芸香碱凝胶，每晚1次滴眼。多作为β受体阻滞剂不能较好控制眼压时的一种联合用药。毛果芸香碱对开角型青光眼的降压机制为增加小梁途径的房水外流，这一作用是由睫状肌组织中的毒蕈碱受体介导的，通过刺激睫状肌收缩，牵引巩膜突和小梁网，加宽了小梁网间隙和Schlemm管腔隙,减小房水外流阻力。副作用•可引起眉弓疼痛，视物发暗，近视加深等，若用高浓度制剂频繁滴眼，还可能产生胃肠道反应、头痛、出汗等全身中毒症状。毛果芸香碱缓释膜或毛果芸香碱凝胶作用时间长，不需频繁滴药，副作用也相对较小。6．高渗剂•多作为局部用药不能良好控制眼压时的补充，或手术前用药，剂量和时间均不宜过大或过长，以免引起全身更多的不良反应。通过提高血浆渗透压来降低眼压。以甘露醇为代表。以每天20%甘露醇250ml（快速静滴）为宜，降眼压作用起效快，但维持时间短（6小时）。在高血压、心功能不全、肾功能不全患者，要注意全身状况，以防意外。过多的应用或应用较长时间易引起全身脱水、电解质紊乱，颅内脱水严重时引起头痛，血液脱水严重时可引起血栓形成，尤其在儿童和老年人更应注意。其他高渗剂有甘油、异山梨醇。中医理论解读青光眼•中医对青光眼的认识源远流长。早在一千多年前就认识到：“此疾之源，皆因内肝管缺，眼孔不通所致也，急需早治”。同时认为眼与脏腑、经络、气血等息息相关，不仅要治疗患眼，还要调整有病的机体。•青光眼是一种与眼压升高有关的眼病，具有隐匿、不可逆的特点，通常被称作“盗取视力的小偷”或被称作“沉默的致盲性眼病”。青光眼在中医属五风内障范畴。绿风内障，类似于急性青光眼，多因肝经风热、肝火上炎、肝阳上亢所致;青风内障，类似慢性青光眼，多因肝气郁结、肝阴虚损、肝肾阴虚所致。中医按照辨证施治及治未病原则，虽然不能彻底治愈青光眼，但可以使部分青光眼患者的视野得以扩展，眼内视神经凹陷萎缩状况有所好转。五风内障•具体分类•又可分为「青风」，「绿风」，「黑风」，「乌风」，「黄风」五种内障。病因症候•多因真阴亏耗，阴虚阳亢，气血不和引起。主要症状是瞳孔散大，色呈淡绿，视物不清，常见灯火呈红线色圆晕。急性发作时每伴有剧烈疼痛，恶心，呕吐，眼睑肿胀，眼球充血。急性期缓解后，视力大减。本病容易复发，逐次加重，如不及时治疗，容易引起失明。•各色风乃依瞳仁所见颜色不同而命名。「风」字是表示病势变化迅速的意思。五风之中，青风、绿风表示病较轻，较常见；黑风，乌风少见；黄风表示病最重，易致失明。•现代医学所称青光眼，多为五风内障。青风内障•因肝郁气滞，或阴虚阳亢所致。瞳神淡青