北京市职工医疗保险基本知识讲座

职工医疗保险基本知识讲座人力资源部王昇二○一三年八月一、北京市基本医疗保险规定二、公司补充医疗保险规定三、医保不能报销范围四、就医须知五、补充医疗医药费用报销提交材料六、其它现享有的医疗保险体系一、基本医疗保险二、大额医疗互助三、补充医疗保险北京市基本医疗保险一、北京市基本医疗保险规定一、北京市基本医疗保险规定《北京市基本医疗保险规定》2001年2月20日北京市人民政府第68号令公布根据2003年12月1日北京市人民政府第141号令第一次修改根据2005年6月6日北京市人民政府第158号令第二次修改一、北京市基本医疗保险规定《北京市基本医疗保险规定》基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。第八条基本医疗保险基金由下列各项构成：（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费；（三）基本医疗保险费的利息；（四）基本医疗保险费的滞纳金；（五）依法纳入基本医疗保险基金的其它资金。一、北京市基本医疗保险规定《北京市基本医疗保险规定》缴费：用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。职工按本人上一年月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费。一、北京市基本医疗保险规定《北京市基本医疗保险规定》大额医疗费用互助制度大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用。第三十八条大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。一、北京市基本医疗保险规定《北京市基本医疗保险规定》基本医疗保险个人帐户第二十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人帐户：（一）不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户；（二）35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户；（三）45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户；一、北京市基本医疗保险规定报销类别参保人员类别起付线报销比例补充医疗保险封顶线定点医院门诊费用在职本市社区卫生服务机构就诊180090%无2万元基本医疗定点医院中选四家医院为本人的定点医院。另外，可直接去A类医院、定点中医院、定点专科医院非社区卫生服务机构就诊70%退休70周岁以下（本市社区卫生服务机构就诊）130080%10%2万元70周岁以下（非社区卫生服务机构就诊）70%15%70周岁以上80%10%基本医疗保险报销比例(门诊)一、北京市基本医疗保险规定基本医疗保险报销比例(住院)报销类别参保人员类别统筹基金支付大额医疗互助基金支付住院费用在职起付线报销比例封顶线报销比例封顶线备注1300三级医院二级医院一级医院10万元85%20万元单次住院费用超7万并进入大额支付需上报市医保审核起付线—3万元85%87%90%3万元—4万元90%92%95%4万元—封顶线95%97%97%退休1300三级医院二级医院一级医院10万元90%80%+10%起付线—3万元91%92.2%94%3万元—4万元94%95.2%97%4万元—封顶线97%98.2%98.2%二、公司补充医疗保险规定二、公司补充医疗保险规定基本医疗保险及补充医疗保险的报销标准(门急诊)参保人员类型基本医疗保险补充医疗保险（商业保险公司）起付线（元）报销比例起付线（元）报销比例在职员工1800以下0%500（自付一）的90%1800以上70%最高支付限额全年累计报销到2万元止以基本医疗保险责任终止为止二、公司补充医疗保险规定基本医疗保险及补充医疗保险的报销标准(门急诊)本次实际产生费用：1920元起付线：1800元超出起付线120元，基本医疗报销70%，120*70%=84元个人实际支出：(120-84=36元)1800+36=1836元在职二、公司补充医疗保险规定基本医疗保险及补充医疗保险的报销标准(门急诊)参保人员类型基本医疗保险补充医疗保险起付线（元）报销比例起付线（元）报销比例退休员工1300以下0%500（自付一）的90%1300以上70岁以下85%70岁以上90%最高支付限额全年累计报销到2万元止以基本医疗保险责任终止为止二、公司补充医疗保险规定案例一：我公司职工，在一个保险年度内，累计发生门诊医疗费5000元，假设均为基本医疗可报销项目。根据社会基本医疗保险和商业补充医疗保险规定，报销示例如下：国家基本医疗保险报销金额：﹙5000－1800﹚×70﹪＝2240元补充医疗保险报销金额：（5000－2240－500）×90﹪＝2034元个人自付部分：5000－2240－2034＝726元二、公司补充医疗保险规定基本医疗保险及补充医疗保险的报销标准(门急诊)退休本次实际产生费用：1775.71元起付线：1300元有自费项目：29.82+2.5=32.32元基本医疗报销85%，其中门诊大额70%退休补充15%1775.71-1300-32.32=443.39元443.39*85%=376.88元个人实际支出：1300+(443.39-376.88)+32.32=1398.83元注：报销只能报自付一二、公司补充医疗保险规定基本医疗保险及补充医疗保险的报销标准说明：药费部分自费，个人负担10%(133.5+124.76)×10%=25.83检查费部分自费，个人负担8%90×8%=7.2共计：33.03个别药品，个人负担高于10%二、公司补充医疗保险规定基本医疗保险及补充医疗保险的报销标准(住院)参保人员类型医疗费用基本医疗保险补充医疗保险（商业保险公司）报销比例支付限额报销比例支付限额在职员工（以三级医院为例）0-13000%0（自付一）的90%以基本医疗保险责任终止为止1300-3000085%10万元30000-4000090%40000以上95%大额互助85%20万元二、公司补充医疗保险规定基本医疗保险及补充医疗保险的报销标准(住院)参保人员类型医疗费用基本医疗保险补充医疗保险报销比例支付限额报销比例支付限额退休员工（以三级医院为例）0-13000%0（自付一）的90%以基本医疗保险责任终止为止1300-3000095.50%10万元30000-4000097%40000以上98.50%大额互助90%20万元二、公司补充医疗保险规定基本医疗保险及补充医疗保险的报销标准(住院)在职和退休人员，住院起付线都一样，第一次住院的起付标准为1300元，第二次650元。二、公司补充医疗保险规定案例二：我公司职工在一个保险年度内，其累计发生住院医疗（三级医院）费20000元，均为基本医疗可报销项目。根据社会基本医疗保险和商业补充医疗保险规定，报销示例如下：国家基本医疗保险报销金额：（20000－1300）×85﹪＝15895元补充医疗保险报销金额：（20000－15895）×90﹪＝3694.5元个人自付部分：20000－15895－3694.5＝410.5元三、就医须知三、就医须知就诊到本人蓝本所选的医院，或19家A类管理的定点医院,和北京市认可的79家中医医院、148家专科医院。（社区医院和军队医院必须选在蓝本上才能去就诊）急诊就医定点医院均可。查询：北京市人力和社会保障局三、就医须知北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单：1、首都医科大学附属同仁医院2、首都医科大学宣武医院3、首都医科大学附属北京友谊医院4、北京大学第一医院5、中国医学科学院北京协和医院6、北京大学人民医院7、北京大学第三医院8、北京积水潭医院9、中国中医科学院广安门医院三、就医须知10、首都医科大学附属北京朝阳医院11、中日友好医院12、北京大学首钢医院13、首都医科大学附属北京中医医院14、首都医科大学附属北京天坛医院15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)16、北京市健宫医院17、北京市房山区良乡医院18、北京市大兴区人民医院19、北京市石景山医院三、就医须知门诊必须持社保卡就医（急诊除外），如无“医保已实时结算”标识均属自费单据，不予报销。三、就医须知住院期间社保卡须押在住院医院，如住院期间发生门诊费用，一律不予报销。参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，视为二次住院。药店买药必须有医院开的外购处方并加盖外购章。三、就医须知药费报销按基本医疗保险规定的药量：急性病不得超过三日药量，慢性病不超过七日药量，外用药开三支或三盒。药量超过用药规定时，超出部分由参保人自付。所开药物应与就诊疾病相符，发现有不相符的，所有医疗费均不予报销。四、医保不能报销范围医保不能报销的医药费项目第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。医保不能报销的医药费项目第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。医保不能报销的医药费项目第三类是诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定不单独收费的一次性医用材料。医保不能报销的医药费项目第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。医保不能报销的医药费项目第五类是其他类：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。医保不能报销的医药费项目此外，基本医疗保险不予支付的费用还有：就（转）交通费、急救车费；空调费(取暖费)、电话费、婴儿保温箱费、电炉费、食品保温箱费、电冰箱费及损坏公物赔偿费护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费、文娱活动费及其他特需生活服务费用。基本医疗保险基金不予支付的医疗费用1.在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;2.在非定点零售药店购药的;3.因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；4.因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；5.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；6.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；7.按照国家和本市规定应当由个人自付的。补充医疗不予报销单据(举例)挂号费不能报销诊疗费医保已支付贰元，剩余部分不予报销。补充医疗不予报销单据(举例)此张收据未持卡就医，虽然有上传号和医保手册号，但没有急诊章，不能报销。补充医疗不予报销单据(举例)此张收据有上传号和医保手册号，但是自费项目，不能报销。补充医疗不予报销单据(举例)没有上传号，且是自费项目，不能报销。五、补充医疗医药费报销提交材料持卡就医门诊报销应提供的单据1、提供医疗手册复印件（蓝本首页复印件)或社会保障卡复印件；定点医疗机构，一年只能变更一次。持卡就医门诊报销应提供的单据2、医院收费收据原件（有北京市财税章、医院章、注意右下角有“医保已实时结算”标识）；持卡就医门诊报销应提供的单据3、处方原件（收据项目中西药、中成药、中草药有金额时必须提供）；持卡就医门诊报销应提供的单据看病时要医生开双处方，一张拿药，一张回来报销。持卡就医门诊报销应提供的单据4、费用明细清单（药品、检查、治疗、化验等明细）有费用明细另行打印项的，必须提供收费明细单。持卡就医门诊报销应提供的单据特殊情况：一天内只有治疗、检查、化验等看不出是什么病症的单据。需提供门诊病历复印件(看牙也需提供病历复印件)每次就诊请督促医生写病历本持卡就医门诊报销应提供的单据特殊情况持卡就医门诊报销应提供的单据特殊情况门诊病历复印件每次就诊请督促医生写病历本持卡就医门诊报销