010JCI医院评审标准第六章《药品管理和使用》MMU

2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华1JCI医疗机构评审标准（第三版）第六章《药品管理和使用》MedicationManagementandUSE(MMU)2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华2概述•（1）药品管理是姑息治疗、对症治疗、预防性治疗和治愈性治疗中不可或缺的一个组成部分。•（2）药品管理包括医疗机构向患者提供药品治疗的系统和流程。•（3）这通常涉及到医疗机构的多学科工作人员协调一致的工作，药品的选择、采购、贮存、医嘱／处方、抄录、分发、制剂、调剂、发送、给药、记录和药品疗效监测都有适用有效的流程设计、实施和改进的原则。•（4）虽然不同国家的医疗服务提供者在药品管理中的角色存在较大差异，但为保障患者安全而实施的可靠的药品管理流程是一致的。标准-1•以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。•MMU.1医疗机构的药品使用必须遵守适用的法律法规，并高效地组织管理以满足患者的需求。•MMU.1.1由取得相应执业资格的药师、技术人员或其他受过培训的专业人员监管药房或药学部门。•MMU.2经合理选择的处方或医嘱用药有贮备或随时可供使用。•MMU.2.1医疗机构有监督用药目录和药品使用的措施。•MMU.2.2医疗机构能随时获得本机构未贮存或不能正常获得的药品，并且在药房关门时也能获得。•MMU.3正确、安全地贮存药品。•MMU.3.1医疗机构的规章规章制度为药品和适用营养制品的正确贮存提供支持。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华3标准-2•MMU.3.2存放于药房以外的急诊药品随时可得、受到监督、并是安全的。•MMU.3.3医疗机构有药品召回规章制度。•MMU.4有规章规章制度和程序对开具处方、用药医嘱和抄录进行指导。•MMU.4.1医疗机构规定1份完整的用药医嘱单或处方所应具备的构成要素以及适用医嘱单的类型。•MMU.4.2医疗机构确定具备资格的人员可开具处方或用药医嘱。•MMU.4.3已开具处方并使用的药品记入病历。•MMU.5药品的制剂和调剂都在安全、清洁的环境中进行。•MMU.5.1处方或医嘱用药接受适宜性审核。•MMU.5.2有规章制度确保在正确的时间对正确的患者调配正确剂量的药品。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华4标准-3•MMU.6医疗机构确定具备资格的人员方可对患者给药。•MMU.6.1给药须经核对程序，对照用药医嘱准确无误。•MMU.6.2有规章规章制度和程序对带入本医疗机构的患者自用药或样品药进行管理。•MMU.7对患者用药疗效进行监测。•MMU.7.1用药差错按本医疗机构规定的程序和时间要求报告。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华52009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华6《药品管理和使用》MedicationManagemrntandUSE(MMU)第一节组织和管理2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华7MMU.1标准、含义•MMU.1标准：•医疗机构的药品使用必须遵守适用的法律法规，并高效地组织管理以满足患者的需求。•MMU.1含义：•（1）药品是患者治疗的重要资源，必须有效地、高效率地组织管理。•（2）药品管理不仅是药学部门的责任，也是医疗机构管理者和临床医护人员的所应履行的职责。如何分担这一责任，取决于医疗机构的结构和人员配备。•（3）在一些未设药房的医疗机构中，可根据本机构的规章规章制度由各临床单位自行管理药品：在设有大型中心药房的医疗机构中，通常由药房对整个机构的药品进行组织和监管。•（4）有效的药品管理包括医疗机构的所有部门：住院部、门诊部和专门科室。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华8MMU.1含义（接上）•（5）医疗机构的组织结构以及使药品管理系统的运行均应遵照使用的法律法规。•（6）为确保药品管理和使用的效率和有效，医疗机构应对药品管理系统每年至少进行一次审核。•（7）审核包括药品的选择和采构、贮存、医嘱和抄录、制剂和调剂、给药和检测。•（8）审核过程应考虑循证规范、内部质量数据和记录下来的改进状况，藉以了解在质量和安全方面持续改进药品管理系统所存在的问题和重点。MMU.1衡量要素•（1）有计划或规章规章制度或其他文件，明确在整个医疗机构药品使用如何进行组织和管理。•（2）所有参与药品管理过程的场所、部门和人员均已纳入本医疗机构的组织结构。•（3）制定相应的规章规章制度，对本医疗机构药品管理和药品使用的各个阶段进行指导。•（4）每l2个月至少对药品管理系统进行一次审核并有记录。•（5）药房或药学部门和药品使用必须遵守适用的法律法规。•（6）与药品使用直接有关的人员可方便地获取适用的药品信息来源。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华92009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华10MMU.1.1标准、含义、衡量要素•MMU.1.1标准：•由取得相应执业资格的药师、技术人员或其他受过培训的专业人员监管药房或药学部门。•MMU.1.1含义：•（1）由合格人员直接监督药房或药学部门的工作。该人员已取得相应的执业资格、证书并受过专业培训。•（2）监管工作包括MMU.2到MMU.5所描述的过程，并参与MMU.7到MMU．7．1的活动。•MMU.1.1衡量要素：•（1）由一名已取得相应的执业资格、证书，并受过专业培训的人员监管所有活动。(参见GLD．5，衡量要素l)•（2）该人员对MMU．2到MMU．5所描述的过程进行监督。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华11《药品管理和使用》MedicationManagementandUSE(MMU)第二节选择和采购2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华12MMU.2标准、含义•MMU.2标准：•经合理选择的处方或医嘱用药有贮备或随时可供使用。•MMU.2含义：•（1）各医疗机构必须决定哪些药品可供医师作为处方和医嘱用药。该决定基于医疗机构的使命、患者需求和提供服务的类型。•（2）医疗机构应制定一份当前贮存的或可从外部途径随时获取的全部药品的目录（通称“处方集”）。•（3）在某些情况下，法律或法规可确定该目录的药物品种或这些药品的来源。•（4）药品选择是一个多方协作的过程，需要综合考虑患者需求、安全和经济。•（5）有时，因药品供应延误、全国性短缺或其他不能通过正常库存控制而预期的原因可导致药品库存不足。此时，应有相关的程序告知处方医师有关库存短缺状况以及建议的替代品。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华13MMU.2衡量要素•（1）处方和医嘱用药适合医疗机构的使命、患者需求和提供的服务。•（2）医疗机构已制定一份当前贮存的或可从外部途径随时获取的全部药品目录。•（3）通过多方协作的过程制定药品目录（除非法规或本机构之外的主管部门另有规定）。•（4）针对药品短缺状况制定相关程序，包括告知处方医师者并建议替代的药品。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华14MMU.2.1标准、含义•MMU.2.1标准：•医疗机构有监督用药目录和药物使用的措施。•MMU.2.1含义：•（1）医疗机构应制定相应方法（如指定一个专门委员会）来保持和监督药品目录，并监督本机构药品使用情况。•（2）参与监督药目录的人员应包括与开具医嘱、调剂、给药和药品监督过程直接有关的医务人员。•（3）决定从目录中增删药品应依据用药指征、疗效、风险和成本等标准。•（4）应有相应的程序或机制来监测患者对新增加药品的反应。例如，决定药品目录增加一种或一类新药，应有相关的程序来监督用药指征的适宜性、如何开处方（如给药剂量或途径）以及在新药引进阶段出现的任何未预料的不良事件或情况。•（5）根据药品安全性和疗效的最新信息以及药品使用和不良事件的信息，对药品目录每年至少进行一次审核。•（6）与药品的综合管理相关的还包括应确保药品收到保护，以免药房或任何其他贮存、调剂药品场所的药品受损或失窃。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华15MMU.2.1衡量要素•（1）有相应方法监管本机构药品使用情况。•（2）医疗机构的药受到保护，以免受损或失窃。•（3）参与监督和保持药品目录的人员包括与开具医嘱、调剂、给药和监督过程直接有关的医务人员。•（4）决定从目录中增删药品依据相关标准。•（5）有相关程序或机制，监测患者对目录中新增药品的反应。•（6）根据药品的安全性和疗效方面的信息，对药品目录每年至少进行一次审核。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华16MMU.2.2标准、含义•MMU.2.2标准：•医疗机构能随时获得本机构未贮存或不能正常获得的药品，并且在药房关门时也能获得。•MMU.2.2含义：•（1）医疗机构偶可出现库存中没有或不能随时获得所需药品的情况。此时应有相关程序批准和采购此类药品。•（2）此外，还可能存在夜间需用药或药房关门或所需药品被上锁情况。每一医疗机构都应为出现此类情况制定预案，并培训工作人员如何遵循相关程序予以应对。(参见GLD．3，2．1，衡量要素2)。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华17MMU.2.2衡量要素•（1）有相关的程序批准和采购本机构未贮存或不能正常获得的所需品。（参见GLD.3.2.1，衡量要素1)•（2）在药房关门或所需药品被上锁时，有相应程序可获得药品。(参见GLD.3.2.1，衡量要素2)•（3）工作人员了解相关程序。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华18《药品管理和使用》MedicationManagementandUSE(MMU)第三节贮存2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华19MMU.3标准、含义•MMU.3标准：•正确、安全地贮存药品。•MMU.3含义：•（1）药品可贮存于药房或药学部门的贮存区（间）、病房药房或病房的护理站。•（2）标准MMU.1对所有贮存药品的场所提供了监管机制。•（3）所有贮存药品的场所应遵循以下原则：•a）药品的贮存条件应能保证药品的稳定性;•b)应根据适用法律法规对管制药品进行严格登记;•c)药品和用于配制药品的化学品应准确标明其成分、失效日•期和注意事项。•d)除非临床需要，浓缩电解质溶液不得贮存于病房；如贮存•于病房，则应采取适当的预防措施，以免疏忽而误用(根据“国•际患者安全目标3，衡量要素1和2评分);2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华20MMU.3含义（接上）、衡量要素•e)应根据医院规章规章制度对所有药品贮存区（间）定期进行•检查，以确保药品存放正确。•f）医疗机构的规章规章制度应明确规定如何识别和存放患者自•带药品。•MMU.3衡量要素：•含义陈述中列举的要素a）到f）均单独评分，因其属于关键或高风险领域。•（1）药品的贮存条件能保证药品的稳定性；•（2）根据适用的法律法规对管制药品进行严格登记；•（3）准确标明药品和用于配制药品的化学品的成分、失效日期和注意事项；•（4）根据医院规章规章制度对所有药品贮存区（间）定期进行检查，以确保药品存放正确；•（5）医疗机构的规章规章制度明确规定如何识别和存放患者自带药品。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华21MMU.3.1标准、含义•MMU.3.1标准：•医疗机构的规章规章制度为药品和适用营养制品的正确贮存提供支持。•MMU.3.1含义：•（1）某些类型的药品由于其高度危险(放射性药品)、特殊情况(由患者自行带入)、存在被滥