75肥厚型心肌病

肥厚型心肌病肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy,HCM）是一种原发于心肌的遗传性疾病，心室肥厚的诊断依据，需排除高血压等疾病和运动员心脏肥厚。临床表现多样、无症状、轻度胸闷、心悸、呼吸困难、恶性室性心律失常、心力衰竭、心房颤动伴栓塞、青少年时期猝死等。病理改变，心肌结构紊乱，间质纤维化，肥大心肌细胞与无序的核相互卷曲，局限性和弥散性间质纤维化，胶原骨架无序和增厚，心肌内小血管壁增厚等形态异常。2005年以前HCM名称多达59种，目前统一使用HCM。HCM诊断以超声为准，其定义不依赖左室流出道是否梗阻或有无临床症状。HCM超声检查时，必须报告左室流出道压力阶差参数，其是一个变异差数，利于评估梗阻存在和梗阻严重程度，以指导治疗。大部分HCM患者安静状态下压力阶差正常，运动或药物应激时可能出现异常增高。近年研究该病与心肌蛋白基因突变有关。据报道发现15个突变基因，超过400个位点突变导致HCM，中国汉族中至少有6个基因变异与HCM发病相关，欧美指南已将HCM定义为遗传性疾病。临床确诊HCM后，将其分为散发和家族性两类。一、自然病程HCM病程呈良性进展，最高年龄超过90岁，75岁以上达到23%。从婴儿到成年年龄段中，儿童和青少年为死亡高峰段，达总数的4%—6%，成年人年死亡率占HCM总数的2%。HCM主要死因：心原性猝死51%心力衰竭36%卒中13%猝死中16%在中等到极量体育活动时发生。该疾病病因已明确，有多种途径能够治疗和预防。该病发病女性高于男性，多表现流出道梗阻、心力衰竭、心衰伴有脑卒中女性高于男性、猝死终点发生率男女相同。二、临床表现呼吸困难，90%以上有症状者出现劳力性呼吸困难、阵发性呼吸困难、夜间发作少见。胸痛：1/3有劳力性胸痛但冠脉造正常。胸痛可持续较长时间或间发、或进食过程引起。其胸痛可能与供血不足、舒张储备受限、肌桥、小血管病变有关。心律失常：多种形态室上性心律失常、室速、室颤、心原性猝死、房扑、房颤等房性心律失常、室上速、恶性室性心律失常是安置ICD的适应症之一。晕厥：占15—25%至少发生过一次晕厥。约20%诉黑蒙或瞬间头晕，左室舒张容量降低、左心腔小及梗阻和肥厚、非持续性室性心动过速等因素与晕厥有关。猝死：HCM是青少年或运动员猝死的主要原因，占50%。恶性心律失常、室壁过厚、流出道阶差超过50mmHg是猝死的主要危险因素。三、诊断：包括：临床诊断，基因表型和基因筛选，猝死高危因素评估等。（一）临床诊断主要标准：（1）超声心动图左室壁或室间隔厚度超过15毫米。（2）组织多普勒、磁共振发现心尖近心尖室间隔部位肥厚，心肌致密或间质排裂紊乱。次要标准：（1）心电图IavLv4—6导S-T下移程度深，呈对称性倒T波；（2）超声室间隔左室壁厚11—14毫米（3）基因筛查发现已知基因突变或新的突变位点，HCM连锁。排除标准：（1）除外高血压病风湿性心脏病二尖瓣病，先天性心脏病（房缺室缺）及代谢性疾病心肌肥厚。（2）运动员心脏肥厚。临床诊断符合以下任何一项者1项主要标准＋排除标准1项主要标准+次要标准3即阳性基因突变1项主要标准+排除标准2次要标准2和3，次要标准1和3（二）诊断FHCM（家族遗传性）除本患者外三代直系亲属中有2个或以上成员诊断HCM或存在相同DNA位点变异。随访无临床表现基因突变携带者，及时确认表型很重要。（三）HCM猝死高危因素评估1、超声心动图HCM时必须测左室流出道与主动脉压力阶差判断是否梗阻。安静时压力阶差大于30mmHg为梗阻性HCM隐匿型梗阻在负荷运动时压力阶差大于30mmHg。无梗阻者安静及负荷运动时压力阶差都低于30mmHg。2、高危主要依据：主要危险因素：心脏骤停（室颤）存活者，自发性持续性室性心动过速，未成年猝死的家族史、晕厥史、运动后血压反应异常，收缩压不升高反而降低，运动前及负荷运动后差20mmHg，左室壁或室间隔厚度≥30mm，左室流出道压力价差＞50mmHg。次要危险因素，非持续性室速，房颤，FHCM恶性基因型，如；a-MHC，CTnT，CTnI的某些突变位点。（四）心尖部HCM的诊断：肥厚病变集中在室间隔和左室近心尖部，心电图Ⅰavl、V4—V6（深而对称倒置的T波）提供主要诊断依据，确诊靠超声心电图，磁共振等。（五）梗阻性HCM，特点为左室流出道与主动脉压差大于30mmHg，文献及教科书的独称之梗阻型肥厚性心肌病。该类呼吸困难，胸痛明显是发生晕厥和猝死的高危人群。肥厚型梗阻性心肌病室壁肥厚不对称以室间隔肥厚为主。室间隔厚度：左室后壁厚度≥1.3：1，左室腔变小。当心室收缩时，肥厚的室间隔肌凸入左心室，使处于流出道的二尖瓣前叶与室间隔靠近而向前移位，引起左室流出道狭窄二尖瓣关闭不全，此作用在收缩的中后期较明显，约70%心能量在此时喷出。由于此时流出道梗阻形成左室腔与流出道之间产生压力阶差，静息时尚好，运动后变得明显，从而产生胸骨左缘下端心尖内侧可听见收缩中期或晚期的喷射音向心尖部传导。凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施，例如洋地黄类、异丙基肾上腺素、硝酸脂类药物，作valsalva动作均可引起杂音增强。凡减低心肌收缩力或增加心脏负荷的措施,例如：血管收缩药、β-受体阻滞剂、下蹲、紧握拳时均可使杂音减弱。80%以上患者心电图可见S-TT改变，大多数冠脉造影正常，左心室肥大，ⅠavlV5V6,可见异常Q波（其够深不够宽），ⅡⅢavFV3-V5也可有病理性Q波。（六）FHCM诊断和随访已发现15个基因，400个以上突变位点可以导致HCM。仍有基因突变位点作为HCM的疾病相关基因报道。FHCM占HCM病例65%以上，有报道认为达到85%。诊断FHCM依据如下：（1）据临床表现及超声心动图诊断的患者，除本人（称先证者）外，三代直系亲属中有两个或以上被确定为HCM或HCM致死患者。（2）HCM患者家族中，两个或以上的成员发现同一基因，同一位点突变，室间隔或左室壁超过13mm，青少年成员11-14mm。（3）HCM患者及三代亲属有与先证者相同基因突变位点伴或不伴心电图超声心动图异常者。以上三条有一条即可诊断FHCM该家族为FHCM家系。FHCM家系中12岁以下儿童，详细询问、记录亲属中未成年HCM猝死和其他恶性并发症，做12导ECG和UCG检查，每1年或1年半评估1次，并注意亲属中发病情况、未成年死亡职业和竞赛型体育运动员等情况。18-21岁之间1-1.5年检查登记评估1次21岁以上无特殊情况，可每隔5年检查1次若12岁之前发现携带与家系中相同基因突变，随访至成年。FHCM家系有基因突变者不影响婚姻和生育，HCM妇女除有恶性型表型外，妊娠和分娩不受影响及限制，但总体目前仍在认识中。四、治疗（一）无症状HCM患者治疗，为延缓和逆转重构，建议用β-受体阻滞剂小到中量，如美托洛尔25-50mg/d，最大不超过200mg，要注意血压、心率变化。（二）或用非二氢吡啶类钙拮抗剂，负性肌力,减弱心肌收缩，改善心肌的顺应性，维拉帕米40mg3-4次/日可缓解症状，但血压过低，窦房功能障碍，房室传导障碍者慎用。地尔硫卓30-60mg3-4次/日以上用于β-受体阻滞剂疗效不佳或有哮喘病史者。但绝对不能和β-受体阻滞剂并用。（三）手术：室间隔肌纵深切开术或肥厚心肌部分切除术。导管注射无水酒精闭塞冠状动脉间隔支以减轻梗阻，均用于药物疗效不佳者。谢谢！