“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细

附件3郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则二〇一一年十二月（管理组）郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗服务的安全性和有效性（125分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.1核心制度知晓情况（20分）:抽查外科、内科系统各1个病区负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分1.2首诊负责制（10分）抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。1.3查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各1个病区，每个病区2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院7～10天左右病历)，共查4份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师（副主任医师）首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主治医师（副主任医师）每周查房少于2次，发现1次扣1分郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（100分）1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2011年8、9、10月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有中级以上医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分1.5危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查抢救室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，每科室扣2分；抢救室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分/科1.6会诊制度（10分）：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各1个病区各1份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（100分）1.7术前讨论制度（10分）：查看外科系统1个病区中等难度以上手术的运行病历2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每项扣1分1.8死亡病例讨论制度（10分）：（1）(5分)通过病案检索死亡病例，抽查内科、外科系统各一个科室，调阅住院一周以上的死亡病历各1份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分（2）(5分)查看内、外科系统各1个病区的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分1.9交接班制度（10分）：查阅1个病区早交班情况：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分抽查内、外科系统各1病区的交接班记录本和病历：无交接班本的，每病区扣3分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（25分）2.1开展医疗质量管理与控制工作（20分）2.1.1医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣5分。2.2组织实施临床路径相关工作（5分）2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的，扣2分；2.2.2（2分）制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于4个，专科医院不少于2个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；2.2.3（1分）抽查1个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3.加强重点科室管理（50分）3.1加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对各病区抢救室的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治（35分）3.1.1（8分）急诊科（室）是否独立设置，配置、布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案(含复合伤、心跳骤停、创伤性休克、电击伤、溺水等）和处理流程。每一项不合格扣2分3.1.2（5分）随机抽查2011年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为取得医师执业证书（查看执业证书）、具有2年及以上工作经历的本院医师，若为低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣1分3.1.3（6分）现场考核2名急诊医师首诊负责制、急会诊制度和心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣2分3.1.4（6分）急诊科必备的急救仪器设备（抢救车、心电图机、心电监护仪、除颤仪、洗胃机、简易呼吸气囊、吸引器、气管插管全套、导尿包、产科箱、清创包、胸穿包、快速血糖检测仪等）处于备用状态（3分）；急救药品管理（有定期的检查、记录、定点放置、符合规定数量）情况（3分）3.1.5（6分）检验科、医学影像（放射、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每一个部门不符合要求扣2分3.1.6（4分）抢救室有无完整的管理制度（工作制度、急救及特殊事件报告处理制度、各级各类人员岗位职责、急危重患者抢救记录、年度培训计划及培训记录等）；抢救室的人员、设备、设施配备情况；抢救室患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现一处不符合要求扣2分郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3.加强重点科室管理（50分）3.2贯彻落实《输血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）加强临床用血管理，推进合理用血。（15分）3.2.1医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法采供血现象，若存在非法采供血，本医院此次质量万里行检查不合格，不再检查2-4项3.2.2（3分）医疗机构与供血单位是否签订的正规用血合同；是否成立输血管理委员会；要求工作制度健全、定期开展工作，有季度工作记录、指导临床用血。每项不合格扣1分3.2.3（5分）医疗机构制定临床用血管理工作制度：重点查看紧急用血应急预案制度；临床用血管理制度；血液储存运送发放制度；查看取血记录（出发时间、保温箱温度、到达时间、用血时间）；医疗废物处理制度。无相应制度或制度不健全每项扣1分3.2.4（7分）抽查2011年2月1日---2011年11月30日期间有输血史的患者病历5份（需涵盖手术、非手术科室），具体检查项目：医患共同签署完整的《输血治疗同意书》；输血申请单是否填写规范；申请用血的医生具备规定的资质；输血适应证明确；输血前相关检查、输血记录是否完整；对有输血反应的病历填写输血反应回报单并在病历中记录；一次用血、备血超过2000ml，履行报批手续、输血后进行评价等。不合格每项扣1分郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则（二）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（43分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（6分）1.1（3分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣3分；1.2（3分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。未开展的扣3分。2.优化门急诊服务（14分）2.1（6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分；2.2（5分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣5分；2.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。3.优化入、出院服务。（12分）3.1（6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分;医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；3.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分；3.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分4.检查结果查询服务。（11分）4.1（5分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣5分；4.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，未开展的，扣6分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关重点科室建设。（90分）1.落实患者安全目标。（80分）1.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（12分）1.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分；1.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分；1.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；1.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细