55临床药物治疗学

2020/1/291临床药物治疗学CLINICALPHARMACO-THERAPEUSIS河北医科大学药理教研室朱忠宁2020/1/292第一章临床药物治疗学绪论2020/1/293临床药物治疗学简介•药物治疗学(pharmacotherapeutics)是研究药物治疗疾病的理论和方法的一门学科。药物治疗是疾病临床治疗中应用最广泛的基本手段。•任务是运用药学相关学科(如药理学、临床药理学、生物药剂学等)基础知识，针对疾病的病因和临床发展过程，结合患者的病理、生理、心理和遗传特征，研究疾病临床治疗实践中药物合理应用的策略。•目的对患特定疾病的特定病人，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。2020/1/2941.药物相互作用2.疾病对临床用药的影响3.特殊人群的药物治疗4.神经系统常见病的药物治疗5.心血管系统常见病的药物治疗6.呼吸系统常见病的药物治疗7.消化系统疾病的药物治疗8.血液系统疾病的药物治疗9.内分泌及代谢性疾病的药物治疗10.其他主要授课内容2020/1/295药物治疗学的发展•药物治疗学是应临床用药实践的需求发展起来的。•近年来新药大量涌现，其对人体的有效性和安全性还需要在治疗过程中作进一步的评价。•治疗用药不合理造成的危害：如细菌对抗生素的抗药性、不良反应和药源性疾病、药物资源的浪费等，已成为全球性的社会问题。•在临床用药实践中，现仍较偏重于依赖临床经验用药，还没能全面正确地运用流行病学、病理学、病理生理学、临床药理学、生物药剂学等知识科学指导合理用药。2020/1/296•在我国现行的医疗体制下，多数医生对疾病的了解比较透彻，但对药物的结构特点、作用机制、体内过程等信息的掌握远不能满足临床合理用药的需求，需要药师的协助。•药师能掌握药物的理化性质和药理作用，但面对千变万化的病情和千差万别的个体，如何合理选用药物并实施个体化治疗，在医疗实践中还没有绝对的发言权。•药物治疗学系统地阐述药物治疗的基本理论和方法，对临床用药实践有重要指导意义，有助于提高医生和药师临床药物治疗的科学水平，保证病人得到合理的药物治疗。2020/1/297•现在的药物治疗学已不再是仅仅凭临床经验对症下药，药理学、临床药理学、病理学、病理生理学都是实施正确药物治疗的重要基础。•临床上经常出现这样一种现象：两个病人诊断相同，一般症状相同，用同一药物治疗，血药浓度也相同，而疗效却大相径庭，这用传统的药代动力学原理是无法解释的。出现这种情况的原因只能解释为个体差异或者遗传多态性，即与药物转运或作用相关的位点(如载体、受体、离子通道、药物代谢酶等)发生了变异。药物作用相关位点的变异可能发生在基因上，也可能发生在转录和转录后剪接、翻译和翻译后修饰等过程中。基因的变异相对稳定，也比较容易鉴定，与药物效应的差异更具相关性。2020/1/298乙酰化是磺胺类、异烟肼、普鲁卡因胺和肼苯哒嗪等许多药物的主要代谢途径。乙酰化有快代谢型和慢代谢型两种，主要由遗传因子控制。黄种人快代谢型较多，白种人慢代谢型较多。2020/1/299慢代谢型者如长期服用异烟肼，约有23%的病人引起多发性外周神经炎等A型不良反应。异烟肼的肝损害作用，也与乙酰化快慢有关，肝损害的80%以上发生在快代谢型者。2020/1/2910•药物基因组学(Pharmacogenomics)就是研究遗传变异与药物反应关系的科学，因此，药物基因组学也是未来临床合理用药的基础。将功能基因的信息用于合理用药，利用药物基因组学的技术和方法增加药物治疗的有效性和安全性，减少不良反应，实现个体化用药，这就是药物基因组学的研究目的。药物基因组学来源于药物治疗学，又服务于药物治疗学。2020/1/2911•药物治疗学在传统的药理学和医学之间起衔接作用。其主要任务是帮助临床医师和药师依据疾病的病因和发病机制、患者的个体差异、药物的作用特点和药物经济学原理，对患者实施合理用药。2020/1/2912药物治疗学与其它相关学科的关系2020/1/2913•药物治疗学不同于药理学，不同于临床药理学，不同于药物学。•药理学是研究药物和机体相互作用规律的一门科学，其中药物对机体的作用包括药效学和毒理学两大分支，主要研究药物对机体的作用、不良反应及其产生机制；机体对药物的作用主要指药动学，研究的是药物在机体内的吸收、转运、代谢、消除动态变化的规律。•药物学阐述的是药物的理化性质、体内过程、作用(包括药物之间的相互作用)和作用机制、用途和不良反应等基本内容。•药理学和药物学都是根据药物对机体的作用将药物进行分类。2020/1/2914•药物治疗学不仅关注药物还关注疾病，它以疾病为纲，在阐述疾病的病因和发病机制、药物的作用和作用机制基础上，根据病人特定的病理、生理、心理状况和遗传特征，结合药物的经济学特点，阐明如何给病人选用合适的药物、合适的剂量、合适的用药时间和疗程，以期取得良好的治疗效果，避免不良药物反应和不良药物相互作用。2020/1/2915•药物治疗学关注疾病，但有别于内科学。后者在阐述疾病的病因、病理变化、发病机制的基础上，重点关注的是疾病的临床表现、诊断(包括诊断措施和诊断标准等)、鉴别诊断和治疗原则。临床表现包括疾病的症状、体征、物理和生化检查的改变、疾病的分类或分型等。治疗原则包括介入或手术治疗、物理治疗，当然也包括药物治疗，但对千变万化的疾病和千差万别的个体，如何正确地选择和使用药物，则关注不够。多数发达国家的医疗机构，对疾病的药物治疗，是由临床医师和药师共同负责的，医师更关注分析疾病，药师更关注合理用药。我国目前多数医院还没有设置临床药师的岗位，在体制和知识储备上，使多数药师还不能做到与医师共同负责对病人的药物治疗。2020/1/2916第二章合理用药2020/1/2917Giverightdrugtotherightpatientintherightdosebytherightrouteattherighttime一、合理用药2020/1/2918合理用药概述一、合理用药的概念以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。2020/1/2919二、合理用药的基本要素（一）安全性获得单位效果所承受的风险（风险/效果）应尽可能小。（二）有效性1根除致病原，治愈疾病2延缓疾病进程3缓解临床症状4预防疾病发生5避免某种不良反应6调节人的生理功能判断有效指标：治愈率、显效率、好转率、发生率等。2020/1/2920（三）经济性获得单位用药效果所投入的成本（成本/效果）应尽可能低（四）适当性根据用药对象选择适当的药品，在适当的时间，以适当的剂量、途径和疗程，达到适当的治疗目标。1适当的用药对象2适当的药物3适当的时间4适当的剂量5适当的途径6适当的治疗目标2020/1/29211适当的用药对象1.1遵循对症用药的原则，对于需要用药的病人，即使经济条件较差，也应当从人道主义的立场出发尽量满足其基本医疗用药。1.2强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、肝功能不良者、过敏体质者和遗传缺陷者等特殊人群的用药禁忌。2020/1/29222适当的药物例抗感冒药的选择2020/1/29232.1区分几个概念•感冒•流感•上感2020/1/2924•感冒即普通感冒•主要症状呼吸道卡他症状，即打喷嚏、鼻塞、流鼻涕、咽喉部不适、乏力等，但不发热•病因由多种病毒引起的一种呼吸道常见病，其中30～50%是由某种血清型的鼻病毒引起。•好发季节多发于初冬，但春天、夏天也可发生，不同季节的感冒的致病病毒并非完全一样。•病例特点分布是散发性的，不引起流行。•治疗抗病毒、对症治疗。2020/1/2925•流感即流行性感冒•突出症状：起病急、寒颤、高热、浑身肌肉酸痛，头疼症状也很突出，但上呼吸道卡他症状相对比较轻。流感合并咽喉、扁桃腺、副鼻窦、支气管、肺的细菌感染的发生率比起普通感冒高得多，甚至可导致少数病人死亡。•最主要特点：流行，可引起区域性的、全国性，甚至世界性的大流行，因此流行是临床医师诊断流感的主要根据。2020/1/2926•病因：由流行性感冒病毒引起的，其中最常见为甲型流感病毒。流感病毒的特点是非常容易发生变异，因此每一年发生的流感的病毒株，或病毒血清型往往是不同的。•好发季节：晚秋或初冬。•传播方式：可通过人与人之间的密切接触、空气飞沫传播。•治疗：抗病毒、若引起细菌感染抗菌、对症治疗。2020/1/2927•上感即上呼吸道感染•病因：病原体可以是细菌，也可以是病毒。•区别：普通感冒和流感都是全呼吸道的炎症，即都可以引起上呼吸道的鼻、咽喉、副鼻窦的炎症，又可引起下呼吸道的急性支气管炎。流感病毒本身还可引起流感病毒肺炎。•治疗：抗病毒、若引起细菌感染抗菌、对症治疗。2020/1/29282.2西药复方抗感冒药的成分、作用•解热镇痛药•抗过敏药•减轻鼻粘膜充血的药物•止咳药2020/1/2929•解热镇痛药•常用成分：阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸和扑热息痛（对乙酰氨基酚）等。•主要作用：解热镇痛，治疗感冒或流感伴发热、头痛和关节痛、肌肉疼痛等。•药物特点：对乙酰氨基酚解热作用与阿司匹林相似，镇痛作用较其弱，但胃肠道反应较轻。2020/1/2930•抗过敏药•常用成分：扑尔敏、氯雷他定、苯海拉明等•主要作用：抗过敏、中枢镇静、减轻卡他症状•药物特点：扑尔敏嗜睡的不良反应比较明显，不适于汽车司机、高空作业等职业患者服用。苯海拉明抗过敏、镇静催眠、加强镇咳药的作用。氯雷他定是比较新的抗过敏药，作用强且基本没有嗜睡的不良反应。主用于缓解过敏性鼻炎的症状，如打喷嚏、流涕和鼻痒及眼部过敏性瘙痒和烧灼感。也可用缓解荨麻疹及其它过敏性疾病。2020/1/2931•减轻鼻粘膜充血的药物•常用成分：伪麻黄碱，麻黄碱•主要作用：都属于拟肾上腺素类药物。具有收缩血管，舒张支气管，中枢神经兴奋作用。•药物特点：伪麻黄碱：选择性较高，收缩鼻粘膜血管作用较强，使鼻塞减轻，清鼻涕减少，较少刺激心脏引起心悸和收缩外周血管引起血压升高的不良反应。麻黄碱：止咳、升压、中枢兴奋作用较强。2020/1/2932•止咳药•常用成分：右美沙芬•主要作用：中枢性止咳药，镇咳、平喘•药物特点：镇咳作用强于可待因，长期服用无成瘾性或耐药性，同等剂量下，镇咳作用较可待因时间长，可用于夜间止咳，以保证睡眠，无呼吸抑制作用，无止痛作用。2020/1/29332020/1/2934•常用感冒药（1）康必得：对乙酰氨基酚+葡萄糖酸锌+盐酸二氧丙嗪+板兰根浸膏粉（2）银得菲：对乙酰氨基酚+盐酸伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏（3）泰诺：对乙酰氨基酚+盐酸伪麻黄碱+氢溴酸右美沙芬+马来酸氯苯那敏（4）快克：对乙酰氨基酚+盐酸金刚烷胺+马来酸氯苯那敏+人工牛黄+咖啡因（5）感康：对乙酰氨基酚+盐酸金刚烷胺+人工牛黄+咖啡因+马来酸氯苯那敏（6）氨咖黄敏胶囊：对乙酰氨基酚+咖啡因+马来酸氯苯那敏+人工牛黄（7）感冒通：双氯芬酸钠+人工牛黄+扑尔敏（8）新速效伤风胶囊：对乙酰氨基酚+人工牛黄+扑尔敏+咖啡因2020/1/2935（9）新速效感冒片：对乙酰氨基酚+,盐酸金刚烷胺+咖啡因+人工牛黄+马来酸氯苯那敏（10）白加黑：对乙酰氨基酚+盐酸伪麻黄碱+氢溴酸右美沙芬+盐酸苯海拉明（11）臣功再欣：葡萄糖酸锌+布洛芬+扑尔敏（12）丽珠感乐：对乙酰氨基酚+特非那丁+盐酸伪麻黄碱（13）新康泰克：盐酸伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏(扑尔敏）（14）必达康：对乙酰氨基酚+咖啡因+马来酸氯苯那敏+人工牛黄（15）贝达宁：对乙酰氨基酚+马来酸氯苯那敏+人工牛黄（16）日夜百服咛:对乙酰氨基酚+氢溴酸右美沙芬+盐酸伪麻黄碱（17）必理通：对乙酰氨基酚2020/1/2936•根据上列分析，我们发现市场上的常用感冒药其成分为：（1）对乙酰氨基酚（扑热息痛）：具有解热镇痛作用。（2）盐酸伪麻黄碱：选择性的收缩上呼吸道毛细血管，消除鼻咽部黏膜充血、肿胀、减轻鼻塞症状。（3）马来酸氯苯那敏（扑尔敏）：用于鼻粘膜水肿、充血、鼻塞、鼻痒、喷嚏，大量鼻粘液分泌等症状。（4）盐