Cockett综合症的诊断与治疗

普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong下肢静脉曲张与Cockett综合症普外三迟慧梅普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong下肢静脉曲张病人的护理普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong【定义】下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉因血流回流障碍而引起的以静脉扩张、迂曲为主要表现的一种疾病，晚期常合并小腿慢性溃疡。普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong【解剖和生理】•下肢静脉系统：1、浅静脉——大隐静脉、小隐静脉2、深静脉3、交通静脉4、肌静脉普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong静脉瓣膜：使下肢静脉血流由下向上，由浅入深地单向回流。普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong大隐静脉曲张的病因普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong重体力劳动怀孕遗传因素长期站立慢性便秘肥胖慢性咳嗽普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong病因分类•原发性——静脉返流性疾病：原发性下肢静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全•继发性——静脉阻塞性疾病：深静脉血栓形成后遗症、腔静脉阻塞综合征（布加综合征）、左骼总静脉压迫（Cockett）综合症普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong临床表现•1、小腿酸胀、疼痛、水肿；•2、曲张静脉扩张扭曲成团，血栓性静脉炎普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong临床表现•3、足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿淋巴管炎、溃烂•4、静脉破裂致失血性休克，严重影响病人的生活质量普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong体检•1、大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，大腿根部扎橡皮止血带，患者站立，10秒钟内松解止血带，观察大隐静脉曲张的充盈情况：①当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全；②在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更明显，大隐静脉瓣膜与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，松解止血带后，曲张并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，大隐静脉瓣膜功能正常普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong辅助检查1.大隐静脉瓣膜试验普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong•2、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验)除止血带扎于小腿上端外，试验方法与上述试验相同，结果及意义相似普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong•3、深静脉通畅试验(Perthes试验)患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节10～20次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅;若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong3.深静脉通畅试验普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong普外三AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett综合征•髂静脉压迫综合征又称Cockettsyndrome或May-Thurnersyndrome。1957年、1965年分别由May、Thurner和Cockett首先阐述。普外三AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett综合征的定义•髂静脉受压综合症并非罕见，这是一种在临床上常被忽视的血管疾病。下腔静脉位于腹主动脉右侧，腹主动脉分出的右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方跨越。在汇入腔静脉前，左髂静脉由于受前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压，使下肢静脉血回流受阻，引起肢体水肿，浅静脉曲张，下肢软组织淤血性营养障碍，甚至下肢静脉血栓形成等一系列临床症候群，称之为髂静脉受压综合症。普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong发展过程•认识此征已经历了近一个世纪的漫长历史。•自从1980年Kistner在总结经验的基础上，确定原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个新的疾病以后，与单纯性大、小隐静脉曲张和深静脉血栓形成后遗症三者，就构成了慢性下肢静脉病的新概念，从而推动了静脉外科的发展。但Cockett综合征及在上述三种疾病发病中的重要作用，还未受到广泛的重视。普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong•1908年，McMurrich就在尸检中发现人左髂总静脉因受压而粘连者占32.3%•1943年Erich等也在尸检中见到了同样的异常•1965年Cockett和Thomas报告2例病人，首次命名为髂静脉压迫综合征病名，并对其机制和临床表现作了论述•在我国，从1982年开始连续有左髂静脉受压和腔内粘连结构的解剖学研究，及文献综述、静脉造影诊断和临床治疗经验报告普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong病因•（一）解剖学因素•(二)髂静脉腔内粘连结构•（三）盆腔其它原因普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong（一）解剖学因素•Cockett等报告左髂总静脉受压率为80%•徐惊伯等在67例Cockett征静脉造影中，发现此型病人为72.0%，28.0%的病人是其它类型压迫征•左髂总静脉处于受压位置还不能构成Cockett征发生的原因，只有使静脉受到挤压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成，从而导致管腔狭窄或阻塞后，才是Cockett征发生的关键普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong统计国外近1500例的尸检资料，左髂总静脉受压粘连率为20.5%年份作者尸检例检出数%1908McMurrich311032.31943Erich3999523.81957May4308018.61968Megus10014141969Sztankay50010020合计146029920.5普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong(二)髂静脉腔内粘连结构•1854年，L‘ulnct首先报告并命名为“髂总静脉襞”•Jacgues等分型的检出率是：•1.中央刺型（Centralspurs）多呈三角形，尖端向下，贴壁相连，面积5mm左右。Jacgues等检出率为43.8%。付家珏等报告为75%，而40例胎儿则高达100%。如此差异，可能与生后退化所致。•2.桥型(Bridges)两学者检出率为16.6～16.9%。1例15mm长桥形双管道，使管腔减小50%。•3.粘着型(Adhesion)使前后壁粘连，长度10mm左右，检出率分别为21.5%和8.3%。•4.带型(Bands)将静脉前后连在一起长15mm左右，检出率分别为2.3%和8.3%。普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong•关于静脉腔粘连结构的成因有两种解释：•1.先天性有些学者认为粘连结构是胚胎发育异常所致。•2.后天性腔内粘连结构均出现在左髂静脉内，且已随年龄在增多。普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong（三）盆腔其它原因•由盆腔占位病而引起者屡有报告。例如淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、脂肪增多症，以及外伤性血肿、乙状结肠憩室引起的腰大肌脓肿、膀胱尿潴留和髂静脉平滑肌瘤等。有一些盆腔手术和炎症后形成的疤痕性索条，也有引发Cockett型征的可能。普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong•赵军等报导35个肢体由Cockett综合征引起的下肢深静脉血栓形成中，•由此可见严重狭窄和完全阻塞在静脉血栓形成中的作用。并认为静脉狭窄近50.5%时，其形成率将大为增加。管腔狭窄程度41.7%100.0%血栓形成31.4%45.7%普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong•局部解剖普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong临床表现•Cockett综合征并没有特异性临床表现，仅从体征和一般检查，很难与原发性深静脉瓣膜关闭不全和下肢静脉曲张等相鉴别。加上认识不足，可想而知，误诊率一定是很高的。•Cockett综合征有下肢静脉曲张率高达66.7～82.0%，施行静脉剥脱术者16.4%和35.7%。此外还有下肢肿胀、瘀滞性皮炎和溃疡等下肢其它静脉疾病所共有的临床表现。如不作静脉造影，就很难从临床上作出Cockett综合征的诊断。普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong有学者将Cockett综合征的临床表现分为四型：•1、无症状型•2、水肿型•3、髂股静脉血栓形成型•4、精索静脉曲张型普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong临床表现•Cockett综合征主要表现为左下慢性肿胀、静脉曲张、慢性溃疡,甚至深静脉血栓形成。普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong•血管造影是诊断Cockett综合征的金标准。•对于左下慢性肿胀、静脉曲张、慢性溃疡患者均行深静脉顺行造影，若左髂总静脉显示不清则改行股静脉插管造影。•MRV髂静脉成像的应用普外三AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett综合征顺行及插管造影见髂静脉改变如下:•(1)髂总静脉增宽,最宽处平均可达33mm,远端渐细。•(2)受压段变细或充盈缺损,最窄处平均4.2mm,充盈缺损为块状、点状或条状。可伴远端静脉明显扩张。•(3)髂总静脉受压段闭塞，闭塞段长度13～57mm,•(4)侧支形成，其中左髂内至骶前静脉常见。•(5)受压段远端造影剂排空延迟,侧支的排空延迟更明显。普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong深静脉造影是最准确的诊断方法普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong静脉曲张，交通支瓣膜功能不全下肢深静脉血栓后遗症普外三AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett综合征普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong大隐静脉曲张曲张的治疗护理普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong•处理原则：•1、非手术治疗——只能改善症状。适用于(1)病变较轻,症状较轻；（2）症状虽然明显，但不能耐受手术。•2、手术治疗——适用于深静脉通畅、无手术禁忌症者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong传统手术大隐静脉高位结扎、剥脱术普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong适应证•1.下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡•2.大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者•3.既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong禁忌证•1.年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差者•2.深静脉有阻塞者•3.合并有急性静脉炎或全身化脓性感染普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong手术后护理1.术后用弹性绷带包扎。注意保持合适的松紧度,弹性绷带一般需维持2周方可拆除。2.观察有无切口或皮下渗血，绷带如有松脱应重新包扎。3.卧床时抬高下肢30度，以利静脉回流，同时做足背伸屈运动。4.早期离床活动：术后24-48h鼓励病人下床活动，促进下肢静脉回流。普外三AllrightsreservedbyDr.Gaoyong健康教育①鼓励病人穿弹力袜；②告诉病人平时应保持良好坐姿，避免久站、双膝交叉过久，休息时抬高患肢；③不要用过紧腰带、穿过紧衣物④进