COC在临床的应用

1COC在妇科及内分泌疾病的---应用进展2016.4.16于春丽泰安市中心医院妇二科E-mail:[e-mail]复方口服避孕药临床应用中国专家共识2015年中华妇产科杂志COC是20世纪的重大发明是现代生殖内分泌学进步的标志是生育控制最好、安全有效方法提高了女性生殖健康和社会经济地位奠定了女性生育自我控制的人权地位雌激素：抑制垂体FSH分泌维持子宫内膜稳定性协调孕激素防止突破性出血孕激素：抑制垂体LH分泌、抑制排卵促进内膜分泌化和间质蜕膜化预防内膜增生过长和癌变COC组成和作用机制合成的高效雌激素：炔雌醇（EE）20ug-30ugCOC中的雌激素第一代COC中EE含量50微克第二代COC中EE含量为30-35微克第三代COC中EE含量为20-30微克现代COC中EE剂量ug时间（年〕COC中炔雌醇剂量变化目前国内COC种类名称雌激素孕激素紧急避孕药左炔诺孕酮0.75mg复方左炔诺孕酮EE30ug左炔诺孕酮0.15mg妈富隆EE30ug地索高诺酮150ug达英-35EE35ug环丙孕酮2mg敏定偶EE30ug孕二烯酮75ug优思明EE30ug屈螺酮3mg复方地诺孕酮EE30ug地诺孕酮2mg复方诺孕酯EE35ug诺孕酯0.25mg三相片复方左炔诺孕酮1-6片EE30ug左炔诺孕酮50ug7-11EE40ug左炔诺孕酮75ug12-21EE30ug左炔诺孕酮125ug现代COC中孕激素孕激素：去氧孕烯（地索高诺酮）妈富隆孕二烯酮环丙孕酮达英35地屈孕酮地诺孕酮抗醛固酮药物：屈螺酮优思明避孕药作用机制抑制下丘脑-垂体抑制卵巢功能抑制排卵和分泌性激素OC13口服避孕药的作用机理抑制排卵改变宫颈粘液的性状改变子宫内膜的形态与功能改变输卵管的功能COC中孕激素作用促进子宫内膜分泌化，避免内膜过度增生和癌变长期服用单一孕激素避孕药可引起子宫内膜萎缩、闭经或突破性出血雌、孕激素共同作用，干扰输卵管功能，增强避孕效果避孕药的临床应用抑制排卵避孕原发性痛经经前期紧张症抑制激素分泌月经失调内膜异位症子宫肌瘤痤疮、多毛辅助生育复旦大学附属妇产科医院统计COC处方情况2010年6月~9月非避孕性诊断处方占95.5%避孕处方仅占4.5%前三位分别为1.月经过多、频繁而且不规则61.4%2.卵巢功能障碍19.1%3.子宫内膜异位6.2%COC临床应用COC避孕以外的益处减少异位妊娠改善缺铁性贫血减少急性盆腔炎减少卵巢癌和子宫内膜减少良性乳房疾病减少卵巢功能性囊肿治疗功血和黄体功能不全治疗PCOS和高雄激素血症COC减少异位妊娠IncidenceRate*Per1000woman-years.Franks,SivinCOC避孕以外的益处减少甲状腺疾病改善脂溢、痤疮和多毛改善类风湿性关节炎症状防治内膜异位症和子宫腺肌病防治PMS，减少中毒休克综合征调整月经周期、防治痛经和月经过多预防骨质丢失实验观察服用优思明后，血雌激素水平：20-30pg/ml左右，且比较平稳停药后会波动上升我们只要识别出不适合COC的女性，就能让COC更好地为适合的女性服务吸烟（尤其是年龄35岁）VTE家族史及个人史肥胖（BMI30时应慎用）同时伴有其它VTE危险因素VTE:静脉血栓栓塞性症VTE是COC的一种罕见不良事件，发生率9/10,000妇女年，显著低于妊娠和产后在使用COC最初几个月内或停药≥4周后重新启用COC，VTE风险最高，此后下降到相对稳定的水平无排卵性功血发病机制：孕激素缺乏临床特点：无规律性无周期性无期限性止血孕激素撤退内膜萎缩法雌激素促内膜生长刮宫其它止血后治疗调整周期周期性孕激素撤退诱导排卵避孕药（避孕或治疗高雄）减少出血药物：孕激素、避孕药手术无排卵功血的治疗1.激素止血：孕激素内膜脱落法雌激素促子宫内膜生长子宫内膜萎缩法2.手术止血：刮宫、子宫或内膜切除3.止血药物：促进止血和纠正贫血止血治疗贫血不重孕激素内膜脱落法贫血严重雌激素内膜生长法（青春期）内膜萎缩法激素止血止血：孕激素内膜脱落法适于任何年龄1.黄体酮20mg/日X3-5天，加用TP50-100mg/日，以减少撤药性出血量。2.地屈孕酮10—20mg/日X7-10天3.甲羟孕酮8-10mg/日X7-10天4.炔诺酮5mg/日X7-10天5.甲地孕酮8mg/日X7-10天停药后有撤退性出血！雌激素：苯甲酸雌二醇2-4mg/q4-8h肌注，至血止;补佳乐4-6mg/q6-8h口服，至血止；倍美力2.5-5.0mg/q6-8h口服，至血止;止血后逐渐减量，维持至血色素回升达正常；加用孕激素撤退：黄体酮20mg/dx3-5天肌注地屈孕酮10-20mg/dx7-10天口服MPA6-10mg/dx10天口服止血：雌激素促进子宫内膜修复雌激素3天E维持剂量孕激素撤退贫血纠正E剂量递减止血：雌激素促进子宫内膜修复大剂量合成孕激素口服避孕药其它（米非司酮）止血：促进子宫内膜萎缩COC止血：适用于任何年龄妇女COC是治疗青春期功血的首选止血：促进子宫内膜萎缩徐苓106例的青春期功血进行回顾性分析肌注苯甲酸雌二醇(E2)组56例，口服结合雌激素(CEE)组30例，口服避孕药(COCs)组20例在控制出血方面，E2和COC优于口服CEE，时间明显缩短。故对于治疗青春期功血合并中重度贫血患者可以选择E2或者COCs来止血，口服CEE的止血优势不明显。优思明的应用优思明1-2粒q12h-q8h，止血后递减至1粒q.d.连服21天停药，撤退月经于停药第7天开始下一周期服药，连服2-3个周期38甾体激素避孕药的禁忌证严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用如高血压、冠心、静脉栓塞等急、慢性肝炎或肾炎者恶性肿瘤，癌前病变内分泌疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进者流产后应用COC的利弊1.抑制排卵效果可靠2.雌激素促进子宫内膜修复、覆盖创面，预防感染及宫腔粘连；促进子宫收缩3.孕激素促进蜕膜组织排出、4.增加宫颈粘液粘稠度和预防预防感染15－44岁妇女使用复合型OC(%)15－44岁妇女人流率(‰)荷兰法国澳大利亚英国瑞典美国日本365.1302828239113.316.614.219.828.084.0COC与流产的关系COC与子宫内膜息肉COC是子宫内膜息肉的保护性因素。•有避孕需求的女性，宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)术后联合COC治疗3-6个月，可以减少子宫内膜息肉的复发轻中度患者要求生育者术后复发者手术前后辅助治疗COC防治内异症和腺肌病COC防治内异症和腺肌病周期疗法：21天周期治疗连续疗法：连续服用3－6周期-----为治疗疼痛的一线用药-----有效预防术后疼痛和巧囊复发COC防治PCOS调经治疗COC（优思明、DN35）、氯米芬等注意：反复阴道流血的病人，若子宫内膜厚，应诊刮，排除子宫内膜增生或内膜癌防治PCOS的多毛症、痤疮COC：优思明、DN-35为一线用药安体舒通、氟他胺-对症治疗COC防治PCOS促排卵先降调高LH血症：GnRHa，COC后促排卵（COH）COC减少子宫内膜癌美国每年发生子宫内膜癌3.6万人COC降低子宫内膜癌发生率50%服药时间越长（20年以上）越有益COC减少卵巢癌COC具有预防卵巢癌作用10项研究证实COC减少卵巢癌发生率50%英国4600妇女，25年随访发现，服用COC妇女卵巢癌风险减少5倍KuohungWetal.Contraception.2000;61:77-82.COC增加骨密度服用COC妇女，骨密度增加长期服用COC（10年），呈现对骨骼的最大保护作用服用COC早期是雌激素发挥作用，中晚期雌、孕激素共同呈现对骨骼的保护作用KleerekoperMetal.ArchInternMed.1991;151:1971-1976.骨密度评分(低)(高)%妇女020406080100服用COC未服用COC1234COC增加骨密度优思明炔雌醇0.03mg屈螺酮3mg实验观察服用优思明后，血雌激素水平：20-30pg/ml左右，且比较平稳停药后会波动上升优思明对母婴无不良影响停药后即可妊娠，不需等3－6个月真正做到“计划生育”总结规范的应用COC，可以使避孕效果达到99%以上禁止对有禁忌症女性处方COC，在给予COC处方时需注意高危因素，并结合个体实际情况具体处理•COC对生育的影响是可逆的，停药后即可恢复；且对生育力有保护作用，对胎儿无致畸作用•COC降低多种恶性肿瘤风险•在循证证据支持下，多项指南推荐COC应用于妇科疾病治疗，使女性在避孕的同时，得到更多额外获益总结Thanksforyourlistening!