三级综合医院评审标准与细则》(原版)

ABC第一章坚持医院公益性3335353535第二章医院服务3439393939第三章患者安全2526262626第四章医疗质量安全管理与持续改进164384384384384第五章护理管理与质量持续改进3054545454第六章医院管理63113113113113合计349651651651651章项目基本要求主要内容和评审要点454284651核心条款项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准各项指标符合要求：1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三年以上2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：13、病房护士与开放床位比不低于0.4：14、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上符合“C”，并：1、临床科主任具有正高职称1分，未达标不得分2、50%以上的护士具有大专及以上学历1分，未达标不得分3、平均住院日≤11天。1分，未达标不得分4、床位使用率≤93%1分，未达标不得分5、开放床位明显大于核定床位时，有书面申请，有保证医疗安全、医疗质量的合理措施1分，未达标不得分符合“B”，并：1、医院功能、定位、设置符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准5分，未达标不得分各项指标符合要求：第一章坚持医院公益性1-1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1-1-1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1-1-1-1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准C查阅批文、资料、台帐任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台帐、现场查看A查看现场、查阅资料、台帐3项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务符合“C”，并：1、重症医学科统一管理全院重症医学床位1.5分，未达标不得分2、重症医学床位占医院总床位的5%～8%1.5分，未达标不得分3、符合重症收治标准的患者≥80%2分，未达标不得分符合“B”，并：1、重症医学科床位占医院总床位≥8%2.5分,未达标不得分2、符合重症收治标准的患者≥90%2.5分,未达标不得分各项指标符合要求：1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次符合“C”，并：1、有省级卫生行政部门批准的临床重点专科三个5分，每缺一个扣1分符合“B”，并：1、有卫生部批准的临床重点专科5分，未达标不得分1-1-3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列1-1-3-1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准查阅资料C查看现场、查阅资料、台帐B查阅批文AA查看现场1-1-2-1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准1-1-2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务C查看现场、查阅资料、台帐，现场查看。任何一项指标未达到，不得“C”B查看资料、现场任何一项指标未达到，不得“C”4项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准各项指标符合要求：1、医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：1、医技科室主任具有正高职称3分，有1位不达标扣1分2、医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享1分，未达标不得分3、有省级临床质控中心或重点专科≥3个。1分，未达标不得分符合“B”，并：1、有国家级临床质控中心或重点专科5分，未达标不得分各项指标符合要求：1、医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位2、有保障基本医疗服务的相关制度与规范3、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目（2）完成边远地区医疗服务援助项目（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）（4）其他项目符合“C”，并：C查看现场、查阅资料、台帐1-2医院内部管理机制科学规范1-1-4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列1-1-4-1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准C查看现场、查阅资料、台帐B查看现场、查阅资料、台帐A查阅资料任何一项指标未达到，不得“C”1-2-1-1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1-2-1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位5项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施3分，缺一项措施扣一分2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖2分，未达标不得分符合“B”，并：1、深化公立医院改革取得成效2.5分，未达标不得分2、社会调查满意度高，满意度≥90%2.5分，未达标不得分各项指标符合要求：1、具备临床住院医师培训基地的资质2、有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则3、课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求4、严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结符合“C”，并：1、定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议5分，未达标不得分符合“B”，并：1、根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训5分，未达标不得分查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈1-2-2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设1-2-2-1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设C任何一项指标未达到，不得“C”B查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈A查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈1-2-1-1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1-2-1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位B查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈A查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈；社会调查6项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准各项指标符合要求：1、根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案2、根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案3、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案4、根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准符合“C”，并：1、有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进5分，其中任何一项未达到，扣1分符合“B”，并：1、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求1.5分，试点专业和病种数、患者入组率、完成率一项未达到，扣0.5分2、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料2.5分，缺一个病种扣0.5分1-2-3-1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目B查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈任何一项指标未达到，不得“C”AC查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈1-2-3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目7项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理1分，有一项未达标不得分各项指标符合要求：1、对医疗服务流程中存在的问题有系统调研2、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研3．有根据调研结果采取缩短诊疗等候时间和住院天数的措施符合“C”，并：1、医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间5分，其中任何一项未达到，扣1分符合“B”，并：1、门诊等候时间缩短，无排长队现象1分，未达标不得分2、医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间2分，未达标不得分3、近五年住院天数有降低趋势2分，未达标不得分各项指标符合要求：1、有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系2、有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈符合“C”，并：1、有职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要5分，无职能部门扣2分，无总结分析扣1分，无调整反馈扣1分1-2-4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间1-2-4-1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数C查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈查看现场、查阅资料、台帐；追踪访谈1-2-5-1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用1-2-5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用任何一项指标未达到，不得“C”B查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈A查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈任何一项指标未达到，不得“C”B查看现场、查阅资料、台帐；追踪访谈C8项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准符合“B”，并：1、国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量2分，一项未达到，扣1分2、对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定3分，未达标不得分各项指标符合要求：1、有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制2、特需服务规模占全院服务规模≤10%符合“C”，并：1、特需门诊量不超过专家门诊量10%2.5分，未达标不得分2、住院特需床位数量占开放床位数≤7%2.5分，未达标不得分符合“B”，并：1、特需门诊总量占总门诊量≤5%2.5分，未达标不得分2、住院特需床位数量占开放床位数≤5%2.5分，未达标不得分各项指标符合要求：1-2-6控制公立医院特需服务规模1-2-6-1控制公立医院特需服务规模C查看现场、查阅资料、台帐；追踪访谈A查看现场、查阅资料、台帐；追踪访谈任何一项指标未达到，不得“C”B查看现场、查阅资料、台帐；追踪访谈A查看现场、查阅资料、台帐；追踪访谈1-3承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务9项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1、支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案2、有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作3、针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶4、参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考核内容符合“C”，并：1、职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对支援情况实地检查总结，提高帮扶效果5分，未达到不得分符合“B”，并：1、通过三年对口帮