三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进杨辉

三级综合医院评审细则（2011版）----------护理管理与质量持续改进山西医科大学第一医院杨辉8/16/2019一三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点第二周期医院评审的重点三护理质量管理与持续改进四患者安全主要内容五评审方式六今后工作注意的问题二8/16/2019一、三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点8/16/201912第三章患者安全34第一章坚持医院公益性第二章医院服务第四章医疗质量安全管理与持续改进5第五章护理管理与质量持续改进6第六章医院管理7第七章日常统计学评价8/16/2019共7章73节378条•用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类•基本条款适用于所有的三级医院•核心条款必须做好的条款•可选项目需要审批，不能自行决定8/16/2019第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心第一章坚持医院公益性631344第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计67342636488/16/2019评审表述方式•（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。•Ａ-优秀•Ｂ-良好•Ｃ-合格•Ｄ-不合格•Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。8/16/2019评审结果表达的方式评审结果表达的方式ABCD优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率＜60%完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流程起点8/16/2019判定原则•判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，•要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。C合格档B良好档A优秀档8/16/2019A档B档C档持续改进ABc持续改进ABc落实、考核基本要求持续改进意义8/16/2019标准条款性质（对应PDCA）评审方式表达结果D不合格C合格B良好A优秀仅有制度或规章或流程P或全无有制度且能有效执行PD有监管有检查结果PDC有改进措施落实PDCA8/16/2019例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。【Ｂ】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【Ａ】符合“B”，并1．专科护理落实好。2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。如：开展PICC、专科护士、成果开发等8/16/2019第一章至第六章评审结果评审结果项目类别C级B级A级甲等护理项目≥90%48款≥60%32款≥20%11款乙等≥80%≥50%≥10%8/16/2019评审方式表达结果核心条款医院等级C级B级A级甲等医院护理指标≥100%2款≥70%≥20%乙等医院≥100%≥60%≥10%8/16/2019二第二周期医院评审的重点8/16/2019•医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。•其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。结构面主要包括设备容量、人员配置和相关政策。过程面是指在服务过程中是否以病人为中心、服务流程的设计以及执行的落实程度，并且是否有检讨和改善的流程。结果面重点是从相对服务量的增长趋势去探讨这家医院的服务水平和技术水平。在评价中注重过程和结果。8/16/2019第二周期医院评审的重点内容2、医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容1、强调公立医院的公益性3、医疗质量安全管理与持续改进是重点章节4、全面检验评审前一个周期的日常工作是重点考核内容6、医院要进行自查5、评审特别增加医院社会评价Text8/16/20191、强调公立医院的公益性标准中要求：•按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。•推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。8/16/2019•控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。•三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。•在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。8/16/20192、医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容在标准中特别增加患者10项安全目标的内容：执行查对制度；执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；特殊药物的管理，提高用药安全；临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；防范与减少患者压疮发生；报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。8/16/20193、医疗质量安全管理与持续改进是重点章节包括：护理管理、医疗质量管理；医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进；手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进；重症医学管理与持续改进；感染性疾病管理与持续改进；中医管理与持续改进；康复治疗、医用氧舱管理与持续改进；药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。8/16/20194、评审前一个周期的日常工作是重点考核内容•考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。•为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。•特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。8/16/20195、评审特别增加医院社会评价医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医；按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动；建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。8/16/20196、医院要进行自查•医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并应当按照评审办法的要求，在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。医院申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实的情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。•评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审管理办法的要求，经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作，以及病例追踪方法，通过了解一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面的书面评价。•8/16/2019三护理质量管理与持续改进8/16/201912345确立护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测8/16/20193条13款4条10款5条12款12条12款6条6款30条53款2条核心条款一、护理管理组织体系二人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五特殊护理单元管理与质控护理质量管理与持续改进8/16/2019（一）护理管理组织体系三级、垂直管理分级管理档案护理常规、专科、制度组织体系分层级管理制度8/16/20195.1.1.2医院有护理工作中长期规划，年度计划和年度总结。【C】1.有护理工作中长期规划，年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。【B】符合“C”，并有措施保证落实护理工作中长期计划，有效执行度计划并有总结。A.符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。护理计划与医院计划必须一致；调查组要检查护理人员对计划的知晓率；护理计划要落实到位，达到计划完成率，并定期总结、反馈。8/16/20195.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2、依法执行护理人员准入管理。【B】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。【A】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。护理人员准入管理：制定重症医学科、急诊、血液净化、PICC、伤口造口、手术室等专科护士的准入制度。8/16/20195.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【C】1、实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2、护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3、有统一管理的护理人员分级管理档案。【B】符合“C”，并1.护理工作规范并有效执行。2.可是能定期自查、分析、整改。3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。8/16/2019岗位设置：•岗位设置要科学，来到医院要问有多少护理岗位，临床岗位等。护士不是一个星期排班，而是两三个月排班，护士报名全院的岗位。评审专家看岗位管理是不是节约护士，要看是不是岗位公开？是不是同工同酬？•一定要看到医院是不是从身份管理转变到岗位管理要求护士明确护士岗位职责，主管护师的岗位职责。有好的医院可以测算出所有岗位的人数要求。把需要的所有岗位及每个岗位的薪酬都公布。•能级管理：•检查医院有没有护士分层使用护士，无论怎样调配，都知道哪些护士可以负责最重的的病人，没有对护士能力的衡量标准，就不能对护士合理使用。•------陈小红主任8/16/20195.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【C】1、有护理管理制度培训计划并落实。2、护理人员掌握相关护理管理制度。【达到“B”级】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。【A】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。培训并不仅是看医院提供的数据，即使提供的数据是100%,也不能说明合格率是100%。检查组要与培训登记的资料进行审核，来进行分析评分。检查组要深入访谈培训人员。8/16/2019（二）护理人力资源管理2、合理配置、护士能级与护理级别相适应、人力库1、人员管理规定资质审核3、根据病人特点、护理级别、床位使用率合理配置护士4、绩效考核制度福利待遇职业护制度5、在职继续教育专科护理培训Text8/16/20195.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。【C】1、有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2、护理人员每年离职率≦10％。【B】符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【A】符合“B”，并1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护理人员每年离职率≦5％是否实现同工同酬；是否向危重症科室倾斜；是否有绩效考核方案；是否给护理人员上保险