二级综合医院评审标准(XXXX年版)实施细则

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点支撑材料自评结果1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构许可证》2、《阿合奇县人民医院病床与工作人员之比表》3、《阿合奇县人民医院病床与专业技术人员之比表》4、《阿合奇县人民医院病床与护士之比表》5、《在编护理人员与专业技术人员之比表》6、《阿合奇县人民医院病房护士与床位之比表》7、《重症监护室护士与患者之比表》8、《手术室护士与手术台之比表》9、阿合奇县人民医院4名高级职称医师的医师执业证、执业医师证、职称资格证书的证书10、外科、妇产科、内科、重症医学科、新生儿、儿科、急诊科、感染科、中医科医师花名册【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持适宜的床位使用率≤93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。1、《自治区事业岗位设置审核表》2、《阿合奇县人民医院关于杨保民等32位同志为科主任、护士长的决定》（阿医字2014年01号）3、《阿合奇县人民医院护理人员花名册》4、《阿合奇县人民医院关于下发医疗质量与安全各项监测指标的通知》【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。1、《阿合奇县人民医院关于杨保民等32位同志为科主任、护士长的决定》（阿医字2014年01号）2、《阿合奇县人民医院护理人员花名册》1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构许可证》2、《阿合奇县人民医院医疗设备设施清单》3、《阿合奇县人民医院各科室医师花名册》4、《关于成立阿合奇县人民医院急诊科的通知》5、《关于成立阿合奇县人民医院预防保健科的通知》6、《医学影像科可提供24小时急诊诊疗服务图片》7、《放射科值班表》8、《B超室值班表》9、《心电图室值班表》【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构许可证》2、《阿合奇县人民医院关于确定学科分类设置与专业项目的通知》【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。1、《关于对阿合奇县人民医院普外科及消化内科为重点科室的批复》2、《关于阿合奇县人民医院一、二级科室设置申请报告的批复》【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。1、《关于对阿合奇县人民医院普外科及消化内科为重点科室的批复》1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1医技科室服务能满足临【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）不低于0.5%。【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称＞30%。二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1、《阿合奇县人民医院员工手册》2、《阿合奇县人民医院规划管理制度职责汇编》3、《二级医疗卫生机构对口支援乡（镇）卫生院项目支援人员基本信息表》4、2011年下乡支医、下乡巡回医疗讲课资金支持发放表5、《阿合奇县人民医院对口支援乡镇卫生院及下乡巡回医疗工作总结》6、阿合奇县人民医院开展多种形式社会公益性活动图片【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1、《开展优质护理服务，提高服务质量活动等图片》2、《医院开展的各类社会活动受到的嘉奖奖牌图片》【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1、《阿合奇县人民医院2012年工作总结》2、《阿合奇县人民医院2013年工作总结》3、《2013年每月医院社会问卷调查表汇总表》1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。1.2.2.1按照卫生行【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评1、《住院医师培训计划》2、《住院医师规范化培训制度》3、《住院医师培训2010年度总结》4、《住院医师培训2011年度总结》政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。估总结。5、《住院医师培训2012年度总结》【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。1、《对住院医师规范化培训的意见和建议》【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。1、《持续整改一》2、《持续整改二》3、《持续整改三》4、《持续整改四》1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。1、《阿合奇县人民医院关于成立临床路径技术管理委员会和临床路径指导评价小组的通知》2、《阿合奇县人民医院单病种临床路径管理委员会》3、《阿合奇县人民医院临床路径工作实施方案》4、《阿合奇县人民医院临床路径工作管理制度》5、《临床路径实施流程图》6、《阿合奇县人民医院临床路径实施小组》7、《阿合奇县人民医院内科疾病诊疗指南及操作规范》8、《阿合奇县人民医院医疗质量管理方案》【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。1、《2013年第一季度临床路径质控工作总结》（妇产科）2、《2013年第二季度临床路径质控工作总结》（妇产科）3、《2013年第三季度临床路径质控工作总结》（妇产科）4、《2013年第一季度临床路径质控工作总结》（外科）5、《2013年第二季度临床路径质控工作总结》（外科）6、《2013年第三季度临床路径质控工作总结》（外科）【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基