崔玉环-神经病学的临床方法

神经病学的临床方法TheClinicalMethodsofNeurology病历患者男性，68岁。主诉：言语不清，右侧肢体无力3小时，加重伴呕吐半小时。现病史：患者3小时前于家中看球赛过程中突然出现右侧肢体无力，当时尚可由家人搀扶行走，伴言语不清，可听懂他人说话，头痛，恶心，未呕吐，无意识障碍，无抽搐、黑朦，无饮水呛咳及吞咽困难，无尿便失禁。遂急就诊于我院，查头CT报：左侧基底节区脑出血，出血量约10毫升。半小时前，患者自觉上述症状加重，完全不能行走，头痛明显，伴恶心呕吐3次，量共约500毫升，为为内容物，无咖啡色物，无呕血黑便。为求进一步诊治，急诊拟“脑出血”收入院。患者一般状况可，精神稍差，情绪不稳，紧张，自发病至入院未进食，二便正常，体重无变化。既往史：高血压病史10年，血压最高达170/100….个人史：烟酒家族史：其母因脑出血去世。查体：BP170/95，神志清楚，意识清楚，运动性失语，瞳孔，面瘫定位定性治疗诊断学的内容诊断学内容如何与病人交流症状学病史采取体格检查实验诊断病历书写1.如何与病人交流自我介绍；注意形象——整洁,谦和,稳重,自信尊重和关心病人；富有同情心和责任感;注意对象和语言;建立信赖感处理好学习和服务的关系与特殊病人的交流症状的定义：病人主观感觉到的不舒服或异常感觉了解症状的病理生理基础掌握问诊要点,把各种症状的特点问透(症状七要素)要了解症状在某个具体病人的具体特殊表现同一症状在不同疾病中的表现特点2.症状学第一节病史采集病史采集应避免启发暗示,不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状、意识障碍、智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状,对排除某些疾病有意义完整准确的病史是确诊的必要前提和依据一般资料主诉现病史既往史系统回顾个人史婚育史月经史家族史病史内容：病史采取症状七要素部位性质程度时间(发作时间,持续时间,频度)背景与情境加重或缓解因素伴随表现现病史(presenthistory)发病时间起病急缓致病因素、诱因对主要症状的描述伴随的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状疾病进展、演变过程：如各种症状自出现到加重、恶化、复发或缓解甚至消失的经过，症状加重或缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质。诊疗经过及疗效一般状况：精神饮食、睡吗、二便、体重情况完善详尽的现病史可辅助定性诊断、指导正确治疗和判断预后。起病情况对病因诊断可提供基本的必要的信息，如起病的急缓是定性诊断的重要线索，急骤起病常常提示血液循环障碍、急性炎症、急性中毒和外伤等；缓慢起病多为肿瘤、慢性炎症、变性和发育异常性疾病等。疾病的首发症状常可指示病变的主要部位，各症状及体征又体现出相应解剖学结构的功能，为定位诊断提供了不可缺少的资料。疾病进展和演变情况在辅助定性诊断的同时，又能对治疗提供及时、正确的指导，并判断预后。神经系统疾病常见症状头痛(headache)疼痛(pain)痫性发作(Seizure)瘫痪(Paralysis)躯体感觉障碍(Somatesthesiadisorder)视力障碍(Visiondisorder)头晕(Dizziness)语言障碍病史采集:现病史/头痛神经系统常见的症状有以下几种，应重点询问：1.头痛:指额部、顶部、枕部和颞部的疼痛，了解病史时需问清：①部位是全头痛还是局部头痛；②性质如隐痛、胀痛、跳痛、钻痛、割裂痛和紧箍痛等；③规律为持续性或发作性，以及持续时间及发作频率，发作的诱因及缓解因素，与季节、气候、体位、头位、饮食、情绪、睡眠、疲劳及脑脊液压力暂时性增高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便)等的关系；④有无先兆，有无伴发症状如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、畏光、复视、耳鸣、失语、瘫痪、倦睡、晕厥和昏迷等。病史采集:现病史/疼痛.瘫痪2.疼痛:与头痛类似，同样需要问情疼痛的部位、性质、规律和伴发症状等，尤其要注意与神经系统定位的关系，如局部性疼痛、放射性疼痛(如根痛)或扩散性疼痛(如牵涉痛)等。3.瘫痪:发生的急缓、瘫痪部位(单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫或某些肌群)、性质(痉挛性或弛缓性)、进展情况(是否进展、速度及过程)、伴发症状(发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语、抽搐或不自主运动)等。病史采集:现病史/感觉障碍4.感觉障碍:应注意性质(痛、温度觉、触觉和深感觉缺失，完全性或分离性感觉缺失，感觉过敏，感觉过度等)、范围(末梢性、后根性、脊髓横贯性、脊髓半离断性)及发作过程。感觉异常可为麻木、痒感、冷或热感、沉重感、针刺感、蚁走感、肿胀感、电击感和束带感等，其范围具有定位价值。病史采集:现病史/抽搐5.抽搐:要特别注意向病人或目睹发作者了解抽搐发作的全过程及病程的全部经过：①先兆或首发症状：发作前有无先兆症状如感觉、视物模糊、闪光幻觉、耳鸣和怪味等，目击者是否确证病人有失神、瞪视、无意识言语或动作等；②发作过程：是全身性还是局部性，强直性还是阵挛性或不规则性，有无意识丧失、口吐白沫、舌咬伤及尿失禁等；③发作后症状：发作后有无睡眠、头痛、情感变化、精神异常和肢体瘫痪等，能否回忆起发作经过；④病程经过：有无颅脑损伤、高热惊烦、脑炎、脑膜炎和寄生虫等病史；发作频率，发作前有无明显诱因，与饮食、睡眠、情绪、疲劳和月经等的关系；既往治疗经过及疗效等。病史采集:现病史/视力障碍.语言障碍.睡眠障碍.6.视力障碍:是视力减退或失明；视物不清是否有视野缺损、复视或眼球震颤；对复视应询问出现的方向、实像与虚像的位置关系和距离。7.其他症状包括语言障碍如发音障碍，言语表达、听理解、阅读和书写能力降低或丧失等；睡眠障碍如嗜睡、失眠(入睡困难、早醒、睡眠不实)和梦游等；脑神经障碍如口眼歪斜、耳鸣、耳聋、眩晕、眼震、饮水呛咳、构音障碍等；精神障碍如抑郁、焦虑、紧张、惊恐等神经症，偏执及其它精神异常。第二节神经系统检查病史采集:现病史,既往史,个人史,家族史1.一般检查:包括高级神经功能检查2.颅神经检查：12对颅神经3.运动系统检查:肌力,肌张力,共济,步态等4.感觉系统检查:各种浅,深感觉5.反射检查:浅反射,深反射,病理反射等6.植物神经功能检查7.脑膜刺激征检查神经系统检查检查工具：叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪瞳孔笔、眼底镜、以及嗅觉、味觉、失语测试工具等。(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)浅昏迷:意识丧失,疼痛反应(+),角膜光、咳嗽、吞咽和腱反射(+),生命体征无改变2)中昏迷:疼痛反应(),四肢瘫,病理征(+);光反射等减弱,呼吸、循环功能稳定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓性瘫,腱反射、病理征(),呼吸、循环、体温调节障碍1.意识和意识障碍一般检查特殊意识障碍①谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎和脑膜炎、感染中毒性脑病等②模糊(confusion):见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病、系统性感染和发热、高龄术后病人一般检查1.意识和意识障碍意识状态特殊类型的意识障碍一过性意识障碍：癫痫、晕厥癔症意识模糊，谵妄状态闭锁综合症运动不能性缄默去皮层状态（睁眼昏迷）脑死亡意识状态意识状态语言交流躯体刺激肢体运动眼睛运动生理反射病理反射意识清楚正常灵敏随意随意存在无嗜睡基本正常灵敏随意随意存在可出现昏睡简单迟钝减少随意存在出现浅昏迷无有无无存在出现深昏迷无无无无无出现意识状态注意的问题：唤醒：正常睡眠，安眠药中毒，昏迷，语言：语言障碍；认知功能；精神异常；定向力：时间、地点、人物躯体刺激和随意运动：神经功能缺失；眼球运动和瞳孔：眼睛外肌麻痹；脑疝，眼睛手术及外伤生理和病理反射：脊髓休克、周围神经病、低血钾基本的生命活动：呼吸、血压、心率、排尿、排便2.精神状态认知功能：定向，记忆，计算，判断，常识思维：情感障碍：欣快、淡漠、违拗、木僵、焦虑、抑郁、躁狂、妄想行为异常：人格障碍：语言功能一、失语的检查1、口语检查：自发性言语---字词，字意，字的省略，字的代替，字的错用，字的创造，顿挫言语，手势言语，刻板言语，回声言语，完全没有自发的言语。自动性言语---顺口常用词情感性言语---激动时喊出唱歌2、听语检查：提问，重复，回述，命名，执行口头指示3、阅读检查：诵读，默读，执行书面指示4、书写检查：自发性书写，听写，抄写，笔答语言功能二、失认的检查1、视觉性失认：周围事物，特定物件的认识，符号的认识，颜色的认识，空间关系的认识2、听觉性失认：一般声音，音乐声音3、触觉性失认：语言功能三、失用的检查1、一般失用：简单动作，复杂动作，2、姿势性失用：3、结构性失用：构成图形或模型四、失算的检查[常见类型]运动性失语，感受性失语，命名性失语，失读，失写，失认，失用语言功能五、构音障碍：语音，语调，语速，发音，音量真性球麻痹假性球麻痹肌无力小脑性语言运动障碍头部和颈部(1)头颅部①视诊:尖头、舟状头畸形②触诊:触痛、隆起,囟门、颅缝分离③叩诊:叩击痛,空瓮音(Macewen征)④听诊:血管杂音(2)面部和五官:畸形、面肌抽动和萎缩,面部色素脱失和沉着,血管痣,皮脂腺瘤;睑下垂、角膜K-F环(3)颈部:对称和活动,姿态异常(痉挛性斜颈、强迫头位),颈部血管杂音一般体征脊柱侧弯畸形、强直、脊膜膨出棘突隆起、压痛、叩痛翼状肩胛四肢肌萎缩指趾发育畸形、弓形足皮下瘤结节、皮肤牛奶咖啡斑等3.躯干和四肢脑神经(Cranialnerve)检查询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油、杏仁等)或香皂、牙膏、香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味和做出比较。嗅神经损害可见于：颅脑创伤、前颅凹占位性病变、脑膜结核等。Ⅰ.嗅神经(Olfactoralnerve)一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷十一副舌下全。Ⅱ.视神经(Opticnerve)视力表①远视力(Distantvision,5m):如5/10--病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标②近视力(Nearvision,30cm):重要表示为0.1~1.5辨认指数、眼前手动和光感脑神经(Cranialnerve)检查(1)视力(Visualacuity)视野:向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60°,颞侧约100°必要时用视野计检查。粗测法：检查者与患者相距１m，相对而坐，两眼分开检查，二者均将的一眼遮盖，患者的左眼看检查者的右眼或患者的右眼看检查者的左眼，彼此注视，双方眼睛保持在同一水平高度。然后检查者将其手指置于二者中间位置，分别自上、下、左、右等不同的方位从外向内移动，患者发现手指时停止。Ⅱ.视神经(Opticnerve)脑神经(Cranialnerve)检查(2)视野(visualfield)（视野缺损a.视神经b.视交叉c.视束d.视辐射e.枕叶视中枢脑神经(Cranialnerve)检查正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V2:3记录视盘形状大小、色泽(视神经萎缩)、边缘(视盘水肿)Ⅱ.视神经(Opticnerve)(3)眼底检查:视乳头水肿：常见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎等引起颅内压增高的情况下。机理：颅内压增高后影响视网膜中央静脉的回流。是否睑裂对称、上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视和同向偏斜等脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼、滑车、外展神经Ⅲ.动眼神经(Oculomotornerve)Ⅳ.滑车神经(Trochlearnerve)Ⅵ.外展神经(Abducensnerve)(1)外观瞳孔大小、形状、位置、是否对称正常瞳孔:圆形、等大、居中、边缘整齐、直径3~4mm2mm为缩小,5mm为扩大儿童瞳孔稍大,老年人稍小脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼、滑车、外展神经(2)瞳孔①光反射光线刺激引起瞳