三级肿瘤医院评审标准实施细则(医务科部分)

评审标准评审要点检查方法责任部门责任人责任领导1.1.1.1【C】1.医院符合卫生部规定肿瘤医院设置基本标准全部条款，获得批准等级至少正式执业三年以上。1、查省卫生厅设置批复文件；（1）卫生技术人员与开放床位不低于1.1∶1。2、查人事科花名册统计资料；（2）病房护士与开放床位之比不低于0.4∶1。3、查肿瘤诊治规范相关材料。（3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。2.承担本辖区（省、自治区、直辖市）内肿瘤疾病的防治、诊治规范的制定、规范化治疗的培训、疑难肿瘤疾病的诊治及会诊、肿瘤咨询及健康宣教等。3.省级卫生行政部门规定的其他要求。【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90%。2.护理人员中具有大专及以上学历者≥50%。3.平均住院日≤14天。4.开放床位明显大于执业登记床位时（大于10%），有增加床位的申请批准文件【A】符合“B”，并1.承担全国肿瘤疾病临床路径及单病种管理方案的制定与培训。2.对卫生行政部门不定期检查提出的改进意见进行整改并取得明显成效。1.1.2.1【C】1.1.2肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定肿瘤医院设置标准。责任部门:人事科协助科室:医务科评审标准评审要点检查方法责任部门责任人责任领导1.      诊疗科目符合卫生行政部门设置规定《三级肿瘤医院基本标准》，获得批准至少正式执业三年以上。1、查人事科按职称、按科室分类的人员花名册；2. 临床科室诊疗科目至少设有：肿瘤外科（二级专业≥4个）、肿瘤内科（二级专业≥4个）、放射治疗科（二级专业≥3个）、肿瘤妇科、中医（中西结合）科等临床科室。2、查医疗执业许可证正、副本及注册书；责任科室:医务科3.  人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。3、查手术和住院的前十大病种统计资料。协助科室:人事科【B】符合“C”，并4、查重点专科的批准文件。1.肿瘤外科、内科、放疗科的二级专业数合计≥11个，科室设置还应包括：肿瘤预防及筛查（预防保健）部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等。5、各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历2.二级专业至少有高年资副主任医师（任职3年以上）主持临床工作。【A】符合“B”，并1.有独立的放射生物专业组。2.二级专业由主任医师（任职3年以上）主持临床工作。3.有卫生部批准的临床重点专科。1.1.2.2【C】能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列病种≥80%。【B】符合“C”，并能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列病种≥90%。【A】符合“B”，并能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列的全部病种。1.1.3.1【C】1.1.3肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区（省、直辖市、自治区）、或全国专业领域学科优势明显，并能承担外辖区肿瘤患者转诊服务。肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级医院标准。能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列病种。评审标准评审要点检查方法责任部门责任人责任领导1.住院重点疾病、手术、介入诊疗工作量与质量处于本辖区（省、直辖市、自治区）（前25百分位前列）1、查相关设备设备清单、账本；责任科室:医务科（1） 肿瘤内科十六种住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与总费用。2、查人事科花名册统计资料；（2）肿瘤外科十五种住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用。3、查学科建设文件资料。（3）独立开展常规放射治疗技术（包括X-线，r-线，电子束照射）、常规X-线定位后装放射治疗、三维适形放射治疗、调强放射治疗或旋转调强放射治疗等4、查转诊服务情况；协助科室:信息科、各临床科2.能承担外辖区疑难肿瘤患者转入服务。【B】符合“C”，并1.住院重点疾病、手术治疗工作量与质量处于全国先进（中位数）。2.开展图像引导放射治疗、三维定位后装放射治疗、强适形放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例≥50%。3.外辖区住院患者比例大于30%。【A】符合“B”，并1.住院重点疾病、手术治疗工作量与质量处于全国前列（前25百分位）。2.开展三维适形和调强放射治疗，图像引导放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例≥60%。1.1.4.1【C】1.医技科室设置、人员编制、设备配置符合省级卫生行政部门关于三级肿瘤医院标准。1、查人事部门资料，职称证书和学位复印件；责任科室:医务科2.医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、麻醉科、手术室、病理科、输血科、核医学科、影像诊断科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。2、查相关证书、文件；3.配置乙类设备，如：(1)X线电子计数机断层扫描装置（CT）。(2)医用磁共振成像设备（MRI）。(3)800毫安以上数字减影血管照影X线机（DSA）。(4)单光子发射型电子计数机断层扫描仪（SPECT、SPECT-CT）。（5)医用电子直线加速器（LA）。肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区（省、直辖市、自治区）、或全国专业领域学科优势明显。（详见本细则第七章第二节）（提供评审前三年住院病历首页信息证实）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。3、各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、设备配置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；病理、医学影像（含放射、超声、核医学及PET-CT等）、检验专业等肿瘤相关专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。协助科室:人事科、各医技科室评审标准评审要点检查方法责任部门责任人责任领导（6)全自动生化检测仪。（7)全自动免疫检测仪。(8)热疗。(9)射频治疗。4.工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于１％。5.临床营养师不少于２人。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称＞70%。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3.定期开展上述乙类设备的使用率和效果分析。4.有省级卫生行政部门批准的省级临床质控中心或重点专科。【A】符合“B”，并1.医技科室主任具有正高职称＞90%。2.有卫生部批准的国家级临床质量控制中心或重点专科。【Ｃ】1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1、查医院发展规划文件；2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。2、查医院文化建设资料；3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料：3、查各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目完成情况。责任科室:医务科（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。4、查开展或举办多种形式社会公益性活动情况；（2）完成边远地区医疗服务援助项目。5、查有无制定优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施及落实情况；（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，提高质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【Ａ】符合“Ｂ”，并医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。二、医院内部管理机制科学规范1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。协助部门：宣传科、院办、科教科评审标准评审要点检查方法责任部门责任人责任领导1．深化公立医院改革取得成效。2．社会调查满意度高。1．2．2．1【Ｃ】1．具备临床住院医师培训基地的资质。2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1．2．3．1【Ｃ】1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。1、制定临床路径实施方案、单病种质量管理实施方案；责任科室:医务科2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。2、查执行情况与完成情况；3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。3.查定期检查、分析、反馈资料；【Ｂ】符合“Ｃ”，并4、制定诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案1、有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。2．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．实行单病种（第七章第三节所列病种）规范管理，有完整的管理资料。2．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设1、查住院医师规范化培训计划、具体实施方案及落实情况。2、查培训基地的资质证明。责任科室:科教科协助科室：医务科1．2．4以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。将推进肿瘤规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。协助科室：护理部、科教科1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。评审标准评审要点检查方法责任部门责任人责任领导1．2．4．1【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3．近五年住院天数有降低趋势。1．2．5．1【Ｃ】1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。1、查相关规定2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1．2．6．1【Ｃ】查特需服务规模情况。1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。责任科室:医务科提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。查医院统计资料，对统计结果