ARMYDA研究

高危患者何时开始降胆固醇治疗？－－从ARMYDA系列研究看PCI围手术期管理2007ACC新进展ARMYDA的系列研究:阿托伐他汀在介入治疗中的作用一再被证实患者人群干预措施主要终点结果P值ARMYDA-11稳定型心绞痛（n=153）PCI术前7天开始阿托伐40mg/dvs.安慰剂心肌梗死（定义为CK-MB超过正常上限2倍）5%vs.18%0.025ARMYDA-32择期体外循环下心脏手术（n=200）术前7天开始阿托伐40mg/dvs.安慰剂术后发生房颤↓61%（RR）0.017ARMYDA-ACS3ACS（n=171）PCI术前12-24小时阿托伐80/40mg/dvs.安慰剂，术后均阿托伐40mg/d术后1个月主要心血管不良事件↓88%（RR）0.0041.PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678.2.PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.3.PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-1:阿托伐他汀可显著降低PCI术后心肌梗死发生PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678•前瞻性、随机、双盲、对照研究•稳定型心绞痛患者（n=153）：术前7天给予阿托伐他汀40mg/dvs.安慰剂•介入治疗前、介入治疗后8小时、24小时检测CK-MB、TnI和肌红蛋白•主要终点：心肌梗死(CK-MB2倍正常上限）P=0.025安慰剂阿托伐他汀010203040心肌梗死发生率（％）18%5%ARMYDA-1:阿托伐他汀可显著减少PCI术后心肌损伤PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678前瞻性、随机、双盲、对照研究稳定型心绞痛患者（n=153）：术前7天给予阿托伐他汀40mg/dvs.安慰剂介入治疗前、介入治疗后8小时、24小时检测CK-MB、TnI和肌红蛋白P=0.006P=0.0011×ULN2-5×ULN＞5×ULN安慰剂阿托伐他汀安慰剂阿托伐他汀010203040CK-MB（％）010203040TnI（％）ARMYDA-1：多因素分析显示，术前服用阿托伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素发生心肌梗死的比值比（OR）02341Β受体阻滞剂Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂ACEI阿托伐他汀0.19[0.05,0.57]PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678这种花费少且危险低的治疗方法可能支持阿托伐他汀在PCI中的常规使用。ARMYDA-1亚组分析：阿托伐他汀的心肌保护作用与PCI术后粘附分子水平下降有关结论：•接受PCI手术的患者，术前7天服用阿托伐他汀，可以减少心肌损伤；这与术后ICAM-1和E-选择素水平的升高幅度的降低是平行一致的；•降低内皮炎性反应可能有助于解释他汀的保护作用。etal.JAmCollCardiol.2006;48(8):1560-6EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前7天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者。2006ESC稳定型冠心病防治指南－－从ARMYDA-1审视阿托伐他汀的降脂外作用ARMYDA-3:阿托伐他汀是否可降低心脏手术后发生房颤的风险？PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.入选患者(n=200)•在体外循环下行择期心脏手术•术前无房颤•未接受他汀治疗阿托伐他汀40mg/d(n=101)安慰剂(n=99)手术阿托伐他汀：院内发生房颤安慰剂：院内发生房颤随机分组开放标签次要终点：30天内发生主要心脑血管不良事件主要终点主要终点ARMYDA-3:阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险P=0.003PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.术后时间（天）阿托伐他汀安慰剂1237142130020406080100无房颤生存（％）65%43%2.5（1.2-5.0）0.023.9（1.1-14）0.0391.2（0.50-2.7）0.741.6（0.21-12.7）0.652.6（1.1-6.0）0.0231.6（0.73-3.3）0.260.19（0.08-0.44）0.00011.4（0.59-3.2）0.462.4（0.9-6.0）0.080.39（0.18-0.85）0.0172.0（1.2-7.0）0.010.10（0.02-0.75）＜0.0001PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.00.512345术后房颤的比值比年龄65岁高血压糖尿病慢性心力衰竭主动脉粥样硬化左房扩大Β受体阻滞剂正性肌力药双腔插管阿托伐他汀CRP166mg/L阿托伐他汀＋β受体阻滞剂OR(95%CI)P值ARMYDA-3：多因素分析显示，阿托伐他汀使心脏手术后房颤风险降低61%ARMYDA-3的结果可能会影响接受心脏手术患者围手术期管理ACC2007公布:ARMYDA-ACS－－继续丰富围手术期的他汀治疗策略PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.入选患者(n=191)•非ST段抬高的ACS患者•给予早期介入治疗（48小时）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰剂(n=95)PCI术（n=171）阿托伐他汀：40mg/d阿托伐他汀：40mg/d随机分组主要终点：30天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）术前12小时阿托伐他汀安慰剂P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：PCI术前给予阿托伐他汀，显著降低主要心脏不良事件风险1237142130PCI术后时间（天）020406080100主要心脏不良事件存活（％）↓12%ARPCI:percutaneouscoronaryintervention1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂Β受体阻滞剂ACEI阿托伐他汀30天内发生主要心脏不良事件比值比（OR）多因素分析显示，术前服用阿托伐他汀使术后主要心脏不良事件显著减少88%PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA系列研究提示立普妥有明确的、显著的降脂外效应（多效性）•立普妥早期获益更多地与其降脂外作用(多效性)相关，而长期获益则与降脂作用和降脂外作用都有关•关于立普妥研究的更早获益问题，在2005年9月份JACC增刊中有专文阐述–在ACS中,早期临床事件减少可能与他汀的多效性(如更大幅度减少炎症)的关系更大•在LDL降低的同时，CRP的降低使患者获得额外的临床益处•长期的事件降低和动脉粥样硬化消退则与炎症和LDL-C都相关–分子结构差异导致了他汀多效性的差异–这种多效性带来的获益进一步拓展了他汀依靠降脂作用带来的疗效谢谢！