咳嗽-中医理论知识

【概述】一、概念：咳嗽是指六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，导致肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。咳嗽是一个症状，可以是生理性的，也可以是病理性的。所有的肺系疾病均可以有咳嗽的症状，但是只有当咳嗽为主要表现时，我们可诊断咳嗽。故咳嗽既是独立性的一种疾患，又是肺系多种疾病的一个主要症状。咳嗽是以症状命名的（这也是中医不严谨的一方面）。二、沿革1.《内经》对咳嗽的论述颇详，如《素问·宣明五气篇》说：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论篇》又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。2.咳嗽的分类．历代所用名称甚多。3.隋·巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十种4.明·张介宾《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两大类。5.清·叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则。三、范围1.重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，如急慢性支气管炎，慢性咽炎等。2.其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，可与本篇互参。外感咳嗽→上呼吸道感染、急性支气管炎内伤咳嗽→痰热郁肺→肺炎、支气管扩张合并感染痰湿蕴肺→慢性支气管炎、肺气肿肝火犯肺→胸膜炎、肺炎肺阴亏耗→支气管扩张【病因病机】肺失布津→津聚为痰邪壅气道邪束卫表→寒热身痛→外感表证肺卫六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽肺失宣肃→气逆而咳一、病因饮食劳倦伤脾→脾失健运→湿聚为痰情志刺激→肝郁化火→气火循经内伤咳嗽内邪干肺肺脏自病→阴伤气耗→肃降无权一、病因1.咳嗽的（病位）主要在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。2.外感咳嗽属于邪实（病性）但可发生演变转化。外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。外邪未能及时解散，还可发生演变转化。如风寒久郁化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。3.内伤咳嗽，病理因素主要为痰与火，而痰有寒热之别，火有虚实之分，多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致。（病性）多属邪实与正虚并见，有先后主次的不同。二、病机4.外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。二、病机5.咳嗽的转归及预后。一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀。二、病机【诊查要点】一、诊断依据主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。二、病证鉴别1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。2、咯痰特点的鉴别：包括咯痰色、质、量、味等3、咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。二、病证鉴别咳嗽为主要表现时，我们可诊断咳嗽，一般病情轻浅，预后较好。所有的肺系疾病均可以有咳嗽的症状，但除咳嗽外，还有明显的其它定位症状，如前面讲的感冒的定位症状是恶寒，发热，舌苔薄，脉浮。常见病如下：1．肺痈：是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。病机为热壅血瘀，蕴毒化脓。根据其病理演变过程可分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期。2．肺痨：是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病因为感染“痨虫”，但发病与否还与正气强弱密切相关。3．喘证：即气喘，喘息。临床表现以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。咳嗽日久不愈，可转为喘证。4．肺胀：是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降，临床以胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，脘腹胀满，肢体浮肿等主要表现。病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与血瘀互结，病情缠绵，经久难愈。三、相关检查结合病史、病情、体检作相关检查，如血常规、血沉、痰培养、胸片X线透视或摄胸片，以资协助诊断。1.辨外感、内伤外感咳嗽内伤咳嗽起病急慢病程短长证候特点咳嗽伴肺卫表证咳嗽伴脏腑内伤证虚实实虚实夹杂治法疏邪宣肺，忌收敛调理脏腑，忌辛散【辨证论治】一、辨证要点外感咳嗽一般均属邪实，以风寒、风热、风燥为主；内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。注意分清标本主次缓急。2.辨证候虚实咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。二、治疗原则注意：咳嗽是人体祛邪外出的一种病理表现，决不能单纯见咳止咳（保护作用与破坏作用）。（一）外感咳嗽1、风寒袭肺证症状：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白,鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证,舌苔薄白，脉浮或浮紧。证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。治法：疏风散寒，宣肺止咳。主方：三拗汤、止嗽散加减。常用药：麻黄——宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草——宣肺利气，化痰止咳。三、分型论治2、风热犯肺证症状：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出,鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。证机概要：风热犯肺，肺失清肃。治法：疏风清热，宣肺止咳。主方：桑菊饮加减。常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘——疏风清热；前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗——清肃肺气大贝母、枇杷叶——清肃肺气，化痰止咳。3、风燥伤肺证症状：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝,口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。证机概要：风燥伤肺，肺失清润。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。常用药：桑叶、薄荷、豆豉疏风解表；杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳；南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥。(二)内伤咳嗽1、痰湿蕴肺证症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。治法：燥湿化痰，理气止咳。主方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴——燥湿化痰；杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花——温肺降气。2、痰热郁肺证主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛,面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水,舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。治法：清热肃肺，豁痰止咳。主方：清金化痰汤。常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮——清泄肺热；杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干——清肺化痰。3、肝火犯肺证主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条,胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减,舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。治法：清肺泄肝，顺气降火。主方：黛蛤散合泻白散加减。常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩——清肺热；山栀、丹皮——泻肝火；青黛、海蛤壳——化痰热；粳米、甘草——和胃气，使泻肺而不伤脾胃；苏子、竹茹、枇杷叶——降逆气。4．肺阴亏耗证主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑,口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲,舌质红、少苔，脉细数。证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。治法：滋阴润肺，化痰止咳。方药：沙参麦冬汤加减。本方有甘寒养阴、润燥生津之功。可用于阴虚肺燥，干咳少痰。常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合—滋养肺阴，甘草—甘缓和中；贝母、甜杏仁—润肺化痰；桑白皮、地骨皮—清肺泻热。【预防调护】一、预防感冒。二、慢性久咳肺气虚弱者，适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。三、外感咳嗽，如发热等全身症状明显者，应适当休息。四、内伤咳嗽多呈慢性反复发作，尤其应当注意起居饮食的调护，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除。五、缓解期应坚持“缓则治本”的原则，补虚固本以图根治。【结语】一、咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言。二、病因有外感、内伤之分。三、辨证当辨外感内伤。四、咳嗽的预后一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效1.咳嗽的主症是什么，其病因病机如何,常见病机转化有哪些？2.试述咳嗽常见证型的症状、治法及方药。3.咳嗽预防与调护应注意什么？复习思考题:病例分析王XX，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。（诊断，辨证分型，治法，方药）诊断：咳嗽辨证分型：痰热郁肺治法：清热化痰方药：清金化痰汤去知母、陈皮或千金苇茎汤加味：鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉结束