放疗的不良反应与防治

LOGO放疗的不良反应与防治肿瘤四病区王佩目录放疗的不良反应1不良反应的防治2概述•任何治疗措施都有利有弊，放射治疗亦不例外，但总体来讲放疗的不良反应较小，比手术、化疗易接受。--放疗不良反应的程度与照射剂量、照射体积的大小、个人对放射线的敏感程度以及是否运用化疗有关。不良反应范围放疗不良反应范围全身反应主要是一系列的功能紊乱与失调，表现为乏力，虚弱多汗，低热，食欲下降，恶心呕吐，睡眠欠佳，以及骨髓抑制。局部反应因照射部位不同而异，如放疗局部的皮肤反应，口腔食管黏膜反应，肺部反应，消化系统反应，泌尿系统反应等。TextText不良反应时间急性放射反应在放疗第1～90日内发生的放射损伤（又称急性损伤、急性反应）放疗不良反应发生时间晚期放射反应在放疗第90日后发生的放射损伤（又称后期损伤、后期反应）放射反应的评估•美国放射肿瘤学研究组（RTOG）和欧洲放射肿瘤学会（EORT）发布了急性放射反应评分标准（1992年）和晚期放射反应评分标准（1987年），评分标准是用来评价放射治疗毒性的等等级。评估放射反应注意Ⅰ将疾病和治疗引起的体征和症状区分开来。Ⅱ必须准确评价患者治疗前的基线。Ⅳ任何引起死亡的毒性为5级。Ⅲ所有3、4或5级反应必须经主要医师确认。RTOG/EORTC急性放射反应评分标准部位0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级皮肤无变化点或片状红斑/脱毛/干性脱皮/出汗减小明显红斑/斑状湿性脱皮/中度水肿融合性湿性脱皮/凹陷性水肿溃疡/出血/坏死黏膜无变化红斑/轻微疼痛不需止痛药斑状粘膜炎性浆液渗出炎/中度疼痛需止痛药融合纤维粘膜炎/严重疼痛需麻醉药溃疡，出血或坏死眼无变化轻微结膜炎可伴有或不伴有巩膜充血/流泪增加伴有或不伴有需用激素或抗生素处理角膜炎的中度结膜炎/需人工泪液的干眼症/伴有畏光的虹膜炎伴有角膜溃疡的严重的角膜炎/客观的视力或视野减少/急性青光眼/全眼球炎失明（单侧或双侧）RTOG/EORTC急性放射反应评分标准部位0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级耳无变化伴红斑疼痛的外耳道炎，可有继发性干性脱皮，但无需药物治疗需用药治疗的的中度外耳道炎，浆液性中耳炎．经检查有渗出或湿性的严重外耳道炎，症状性听力下降，非药物性耳鸣耳聋唾液腺无变化轻微口干/轻度粘稠唾液/轻度味觉改变如金属味/这些改变不反映进食习惯的改变如进食时增加用水中度口干，粘稠唾液/明显味觉改变完全口干急性唾液腺坏死咽和食管无变化轻微吞咽困难需一般的止痛药或/非麻醉药镇痛/需半流饮食中度吞咽困难/麻醉药镇痛/流质严重吞咽困难脱水或体重下降＞15%/需胃饲或静脉输液完全阻塞，溃疡，穿孔，窦道RTOG/EORTC急性放射反应评分标准部位0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级喉无变化轻、中度声嘶/不需止咳药的咳嗽/粘膜水肿持续声嘶但能发声/牵涉性耳痛、喉痛、片状纤维修出或轻度杓状水肿/不需麻醉药/需止咳药的咳嗽轻声讲话，喉痛或牵涉性耳痛需麻醉药/融合性纤维渗出，明显杓状水肿明显呼吸困难、喘鸣、需气管切开的咯血或需插管上消化道无变化厌食伴体重下降≤5%治疗前水平/恶心但不需止呕药/不需抗副交感神经药或止痛药的腹部不适厌食伴体重下降在＞5%≤15%治疗前水平/恶心或呕吐需止呕药/需抗副交感神经药或止痛药的腹部不适厌食伴体重下降＞l5%治疗前水平或需鼻胃管或胃肠外营养支持/恶心和/或呕吐需鼻胃管或胃肠外营养支持/药物不能止的严重腹痛/腹胀(X线平片证实扩张肠环）亚急性或急性肠梗阻胃肠穿孔，需输血的出血/需胃肠减压或肠管改道的腹痛RTOG/EORTC急性放射反应评分标准部位0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级下消化道无变化不需药物处理的大便次数增加或习惯的改变/不需止痛药的直肠不适需抗副交感神经药的腹泻/不需卫生纸的粘液排出/需止痛药的直肠或腹痛需胃肠外营养支持的腹泻或需卫生纸的出血/腹胀(X线平片证实扩张肠环）急性或亚急性肠梗阻，窦管，穿孔和需输血的出血/需胃肠减压或肠管改道的腹痛或里急后重肺无变化轻度干咳或用力性呼吸困难需麻醉药、止咳药的持续咳嗽/轻微活动时呼吸困难麻醉药、止咳药无效的严重咳嗽或休息时呼吸困难/有临床或放射学证据的肺炎/需间隙吸氧或激素治疗严重呼吸不足/持续吸氧或辅助通气RTOG/EORTC急性放射反应评分标准部位0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级生殖泌尿无变化小便次数或夜尿两倍于治疗前水平/不需药物治疗的小便困难、尿急小便或夜尿间隔超过1个小时/需局部麻醉的小便困难、尿急、膀胱痉挛小便或夜尿间隔小于1个小时/需频繁定时麻醉药治疗的小便困难。盆腔痛、膀胱痉挛/伴或不伴血块的肉眼血尿需输血的血尿/不是继发于尿道血块、溃疡或坏死的急性膀胱阻塞心脏无变化无症状但心电图有客观改变或无其它心脏病的心包异常有症状伴心电图有客观改变和放射学发现充血性心衰或心包疾病/不需特别治疗对治疗有反应的充血件心衰、心悸或心包疾病充血性心衰、心悸或心包疾病，对非外科治疗无反应的心律失常中枢神经系统无变化功能完全正常（如能工作）伴有轻微神经症状，不需用药治疗需家里护理的神经症状/需护理支持/需激素，抗癫痫药需住院治疗的神经症状严重神经损害包括瘫痪，昏迷，癫病发作＞3/周，需住治疗RTOG/EORTC急性放射反应评分标准部位0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级白细胞计数（×109/L）≥4.53.0～＜4.52.0～＜3.01.0～＜2.0＜1.0血小板计数（×109/L）＞13090～＜13050～＜9025～＜50＜25或自动出血中性粒细胞绝对值（×109/L）≥1.91.51.91.0～＜1.50.5～＜1.0＜0.5或败血症血红蛋白（g/L）＞1109.5～＜11＜9.5需成分输血红细胞比容（%）≥3228～＜3228需成分输血RTOG/EORTC晚期放射反应评分标准部位0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级皮肤无变化轻度萎缩，色素沉着，部分头发脱落片状萎缩，中度毛细血管扩张，全部头发脱落明显萎缩，交叉性毛细血管扩张，溃疡皮下组织无变化轻度硬化（纤维化）和皮下脂肪组织丧失中度纤维化但无症状/轻微照射野收缩/小于边长10%严重硬化和皮下组织丧失．照射野收缩＞10%边长溃疡粘膜无变化轻度萎缩和干燥中度萎缩和毛细血管扩张/少粘液明显萎缩和完全于燥/严重毛细血管扩张溃疡唾液腺无变化轻微口干/对刺激反应好中度口干/对刺激反应差明显口干/对刺激无反差纤维化RTOG/EORTC晚期放射反应评分标准部位0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级脊髓无变化轻度莱尔米特征严重莱尔米特征在治疗水平或以下出现客观的神经症状单，双或四肢麻痹脑无变化轻度头痛或昏睡中度头痛/严重昏睡严重头疼/严重中枢神经系统障碍（部分肌力减退或运动障碍）癫涧发作/瘫痪/昏迷眼无变化无症状白内障/轻微角膜溃疡或角膜炎症状性白内降/中度角膜溃疡/轻度视网膜病变或青光眼严重角膜炎/严重视网膜病变或剥离/严重青光服全眼球炎/眼盲喉无变化声嘶/轻度杓状水肿中度杓状水肿/软骨炎严重水肿/严重软骨炎坏死RTOG/EORTC晚期放射反应评分标准部位0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级肺无变化无症状或轻微症状（干咳）轻微放射影像征象中度有症状的纤维化或肺炎（严重咳嗽）/低热/斑点状放射影像征象严重有症状的纤维化或肺炎/致密状放射影像征象严重呼吸不足/持续吸氧或辅助通气心无变化无症状或轻微症状/暂时性T波倒置和ST改变、窦性心律过速＞110次/分（休息）中度用力心悸/轻微心包炎/正常心形/持续性异常T波和ST改变/低QRS严重心悸/心包积液/缩窄性心包炎/中度心衰/心脏增大/EKG异常心包填塞/严重心衰，严重缩窄性心包炎食管无变化轻微纤维化/进食固体食物时轻微吞咽困难/无吞咽痛不能正常地进食固体食物/半流/有扩张指征严重纤维化/流质/有吞咽痛/需扩张坏死/穿孔/窦道RTOG/EORTC晚期放射反应评分标准部位0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级小/大肠无变化轻微腹泻/轻微痉挛/每天大便5次/轻微直肠渗液或出血中度腹泻/中度痉挛/每天大便＞5次/过多直肠渗液或间歇出血需外科处理的阻塞或出血坏死/穿孔/窦道肝无变化轻微疲倦/恶心消化不良/轻微异常肝功能中度症状/某些肝功能异常/血清白蛋白正常肝功能不全/肝功能明显异常/低白蛋白/水肿或腹水坏死/肝性昏迷或脑病肾无变化暂时蛋白尿/无高血压/轻微肾功能损害/尿素25-35mg%肌配1.5-2.0mg%肌配清除率＞75%持续中度蛋白尿（2+）/轻微高血压/无相关贫血/中度肾功能损害/尿素36-60mg%肌酐2.5-4.0mg%肌酐清除率50-74%严重蛋白尿/严重高血压/持续贫血/重度肾功能损害/尿素＞60mg%肌酐＞4mg%肌酐清除率＜50%恶性高血压/尿毒症昏迷/尿素＞100%RTOG/EORTC晚期放射反应评分标准部位0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级膀胱无变化轻微上皮萎缩轻微毛细血管扩张（显微镜下血尿）中度尿频/全面毛细血管扩张/间歇性肉眼血尿严重尿频：排尿困难严重毛细血管扩张（常为瘀点）。常血尿。膀胱容量减小（＜150cc）坏死缩窄性膀胱（容量＜100cc)严重出血性膀胱炎骨无变化无症状/无生长迟缓骨密度减少中度痛或压痛/生长迟缓/不规则骨硬化严重痛或压痛/生长停滞/致密性骨硬化坏死/自发性骨折关节无变化轻度关节僵硬轻度运动受限中度关节僵硬．中度关节痛/中度关节运动受限严重关节僵硬．疼痛并严重关节运动限制坏死，完。全固定放疗不良反应的防治•放疗不良反应的临床表现类似炎症，如食管炎、肠炎等，但事实上并非感染。放疗引起的急性反应会给患者带来很大的痛苦，反应严重时患者的全身状况急转直下，一般经对症处理或停止放疗后多可逐步恢复。放疗的后期反应一旦发生，则不易恢复，顾以预防为主。不良反应的预防措施放射野内部局部做好准备，如拔出严重龋齿、控制病灶的局部感染以及伤口愈合等。注意患者是否伴有可能增加正常组织放射敏感性的因素，如曾接受化疗、糖料病等。精心设计放疗计划最关键，特别注意相邻野间热点问题和各种正常组织的耐受量，严重不良反应必须避免。放疗期间密切观察病情变化，及时处理急性放射反应。不良反应的治疗原则放疗不良反应病理上多为无菌性炎症，采用激素可以减少渗出，防止炎症进一步扩展。开放部位的放疗不良反应，多伴有细菌感染，而细菌感染又会促进病变扩散，因此抗生素的使用有助于控制放疗不良反应。积极对症处理，如止咳、化痰等，一方面减轻患者症状，另一方面避免急性反应转向后期反应。LOGO